銅綠假單胞菌耐藥性變遷趨勢的調查研究

【摘要】  目的：調查某三甲醫院近3年來銅綠假單胞菌（P.a）的檢出情況及其對常用抗生素的耐藥情況，了解P.a的耐藥性變遷趨勢。方法：統計2004年1月至2006年12月該院微生物實驗室銅綠假單胞菌的檢出及其對臨床常用的11種抗生素的藥敏情況，並對它們的耐藥性及其變遷趨勢進行分析。結果：3年來臨床標本中銅綠假單胞菌的檢出率分別為5.5％、9.5％和13.2％，對其中8種抗生素的耐藥率變化顯著（P<0.05），耐3種以上抗生素的P.a所占比例分別為20.3％、28.7％和37.3％，呈現逐年明顯上升的趨勢。結論：銅綠假單胞菌已成為臨床感染的重要病原菌，對臨床常用抗生素的耐藥率逐年上升並日趨嚴重，多重耐藥的情況正在進一步惡化。

【關鍵詞】  銅綠假單胞菌；耐藥性；變遷趨勢

　　銅綠假單胞菌(P.a)是臨床感染常見的病原菌，在使用抗生素治療時易發展成為耐藥菌株，具有複雜的耐藥機製，其多重耐藥性被人們廣泛關注。為了解P.a耐藥性的變遷情況，我們調查了某三甲醫院近三年來P.a的檢出情況，並對11種常用抗生素的耐藥性及其變遷趨勢進行分析。

　　1  材料和方法

　　1.1  材料

　　1.1.1  標本來源  2004年1月至2006年12月從某三甲醫院門診及住院患者痰、血液、尿液、各種分泌物等標本中分離到的P.a，共277株。

　　1.1.2  質控菌株  P.a ATCC 27853、大腸杆菌 ATCC 25922，購自衛生部臨床檢驗中心。

　　1.1.3  抗生素紙片  阿米卡星(AMK)、氨曲南(ATM)、環丙沙星(CIP)、亞胺培南(IPM)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、慶大黴素(GM)、呱拉西林(PIP)、頭孢呱酮(CFP)、頭孢呱酮/舒巴坦(SCF)、頭孢吡肟(FEP)等11種抗生素紙片，英國OXOID公司產品。

　　1.1.4  細菌鑒定  法國生物梅裏埃公司ATB細菌鑒定儀及其配套鑒定板條。

　　1.1.5  藥敏瓊脂  杭州天和微生物試劑有限公司產品。

　　1.2  方法

　　1.2.1  細菌培養  按全國臨床檢驗操作規程（第二版）進行細菌培養，對獲得的純培養用ATB細菌鑒定儀及其配套鑒定板條進行鑒定。

　　1.2.2  藥敏試驗  KB法藥敏試驗，按NCCL（2004版）規定操作，並以P.a ATCC 27853、大腸杆菌 ATCC 25922對藥敏紙片進行質量控製。

　　1.2.3  數據處理  藥敏結果按NCCL（2004版）標準判讀，原始數據用WHONET 5.3軟件進行分析，統計學分析采用SPSS 10.0軟件。

　　2  結果

　　2.1  3年來P.a的檢出情況  2004至2006年P.a分別檢出64株、87株和126株，共277株，檢出率分別為5.5％(64/1 163)、9.5％(87/916)和13.2％(126/954)，呈逐年上升的趨勢。結果見表1。

　　表1  3年來P.a的檢出情況（略）

　　2.2  3年來P.a對11種抗生素的藥敏情況  P.a對11種抗生素除頭孢噻肟、慶大黴素和呱拉西林外，對其餘8種抗生素的耐藥率均呈顯著的上升趨勢（P<0.05），2004年敏感率在80%以上的抗生素有5種（阿米卡星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶和頭孢呱酮/舒巴坦），到2006年敏感率在80%以上的抗生素隻有1種（亞胺培南），結果見表2。

　　表2  3年來P.a對11種抗生素的藥敏情況（略）

　　注：▲P<0.05，P值為每年銅綠假單胞菌耐藥率之間比較的統計結果。

　　2.3  P.a多重耐藥情況  2004年至2006年在檢出的P.a中，耐3種以上抗生素的P.a分別有13株、25株、47株，所占比例分別為20.3％、28.7％、37.3％，逐年上升的趨勢顯著（P<0.05）。

本文顯示某三甲醫院近3年來P.a的檢出率呈逐年升高的趨勢，且上升勢頭迅猛，3年間從5.5％上升到13.2％，說明P.a已成為臨床感染最主要的病原菌之一，其廣泛的耐藥性和多重耐藥的特點給臨床治療帶來很大的困難，如何有效遏製P.a感染的上升勢頭已成為當今臨床微生物實驗室和臨床醫生的一個重要課題。P.a的耐藥機製比較複雜，主要有產生β內酰胺酶、細菌外膜通透性降低、細菌蛋白結構和功能的變化等，P.a的質粒介導可使其耐藥性既能通過垂直傳播，又能通過轉化、傳導、結合傳遞等不同方式在不同種屬間進行水平交叉傳播［1］，其多種耐藥機製使得臨床在使用抗生素治療P.a感染的過程中耐藥菌株不斷增多。從表2可以看出，P.a對所選抗生素的耐藥率呈逐年升高的趨勢，其中對AMK、ATM、CIP、IPM、FEP、CAZ、CFP和SCF等 8種抗生素的耐藥率差異有顯著性（P<0.05）。三代頭孢菌素常用來治療假單胞菌的感染，但我們的調查結果顯示，頭孢他啶（CAZ）的敏感率已從83.5％下降到61.6％，而CFP和CTX的敏感率不足50％，含酶抑製劑的藥物頭孢呱酮/舒巴坦（SCF）的敏感率較不含酶抑製劑的頭孢呱酮高（68.0％），另一常用藥物氨曲南（ATM）也由67.1％下降到不足50％，這與臨床未能合理使用抗生素密切相關，因為三代頭孢菌素和單環β內酰胺類抗生素在臨床上經驗用藥的情況較普遍，易導致P.a對CAZ產生耐藥性，而對CAZ耐藥的P.a常對其他抗假單胞菌藥物也耐藥，Regal［2］等研究認為,限製CAZ的使用,合理使用其他抗假單胞菌藥物,可以控製P.a對β內酰胺類藥物耐藥狀況。亞胺培南（IPM）對P.a的抗菌效果最好，是在本文調查中唯一敏感率保持在80％以上的藥物，這可能與IPM在臨床上的控製使用有關，但其耐藥率上升的趨勢不容樂觀，3年間IPM的耐藥率已從5.8％上升到12.5％。迄今為止碳氫酶烯類抗生素對多數革蘭陰性菌仍具有強大的抗菌能力［3］，我們認為碳氫酶烯類抗生素的臨床應用還應更加嚴格地控製，避免廣泛使用導致耐藥菌株的產生。耐藥率上升的還有四代頭孢菌素頭孢吡肟（FEP），其耐藥率3年間從10.2％上升到了22.7％，上升的幅度較ATM和CAZ小，有研究報道［4］FEP與青黴素結合蛋白的親和力較高，而與β內酰胺酶的親和力較低，特別是對染色體介導的或質粒介導的Bush 1型 β內酰胺酶，即Ampc酶具有較高的穩定性，高於三代頭孢菌素和氨曲南，我們的報告也證實了這一點。因此，目前用四代頭孢菌素替換三代頭孢菌素，減少細菌的抗生素壓力以恢複三代頭孢菌素和氨曲南的敏感性，不失為一個可選擇的策略。P.a對CTX、GM、PIP等3種抗生素的耐藥率雖然也逐年升高，但較緩慢，並且耐藥率高居不下，在40％～60％左右，表明這3種抗生素已不適合於治療P.a引起的感染。P.a多重耐藥的問題已引起人們的強烈關注，P.a多重耐藥與多次突變及獲得耐藥基因有關，有報道［5］說1997年至2004年耐3種以上抗生素的P.a檢出率從12.8％上升至20.8％，我們的調查結果顯示，2004年至2006年在檢出的P.a中，耐3種以上抗生素的P.a已從20.3％上升至37.3％，P.a多重耐藥的情況正在進一步惡化。聯合用藥是臨床治療P.a感染的一個趨勢，根據Cunha［6］提出的“耐藥潛能”概念，盡可能選用低耐藥抗生素，雖然實驗室的藥敏試驗結果與臨床實際療效存在一定差別，但臨床效果在大多數情況下，其符合率可達70%～80%［7］，而且細菌對藥物的敏感性是臨床選用抗生素的重要依據。我們通過對3年來P.a在某三甲醫院的檢出情況及其對常用抗生素耐藥性的變遷趨勢的分析，表明P.a已成為臨床感染最主要的病原菌之一，對常用抗生素的耐藥率逐年上升並日趨嚴重，應引起臨床醫生和醫院感染工作人員的高度重視。

 

作者：盧亞林，遊升榮，萬軍《實用醫技雜誌》

  　　［1］ 王傑，楊光疊.53株銅綠假單胞菌感染及耐藥性分析［J］.浙江醫學院學報，2005，27（3）：199201.

　　［2］ Regal RE，De Pestel DD，Vanden Bussche HL.The effect of an antimicrobial restriction program on Pseudomonas aemginosa resistance to βLactams in a large teaching hospital［J］. Pharmacotherapy，2003，23(5)：618624.

　　［3］ 夏雲，陳蕾.頭孢吡肟對臨床常見革蘭陰性杆菌的體外抗菌活性研究［J］ .重慶醫科大學學報，2003，28(2)：228232.

　　［4］ 李慶興,潘發憤.醫院銅綠假單胞菌耐藥性變遷及臨床對策［J］.中華醫院感染雜誌,2005,15(6):705707.

　　［5］ Livermore DM.Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aemginosa：Our worst nightmare［J］.Clin Infect Dis，2002，34(1 Mar)：634640.

　　［6］ Cunha BA.Pseudomonas aemginosa［J］. resistand therapy seminars in Rspiratory infection，2002，17(3)：231.

［7］ 陳如,劉守桂.166株銅綠假單胞菌的耐藥分析［J］.同濟醫科大學學報,2000,29(6):602604.