作者：劉德海（黑龍江省佳木斯中心醫院）
真菌性敗血症是院內感染的主要類型之一，其發病率隨著近年來抗生素、糖皮質激素、免疫抑製劑、血管內置管等廣泛使用已呈急劇上升趨勢。美國SCOPE研究計劃表明，1995年-1998年間10,617例醫院感染菌血症患者中，真菌占8.4%[1]。我國重症監護室（Intensive Care Unit, ICU）真菌性敗血症也漸成為危重患者重要死亡原因之一，並以其發病隱匿、誤診率較高而引起高度重視。因此，本文將對我院綜合性ICU2001年3月至2007年3月間連續收集的45例確診真菌性敗血症病例進行臨床分析，以期總結ICU內真菌敗血症臨床特點。
1對象與方法
1.1研究對象
連續收集2001年3月至2007年3月間我院綜合性ICU確診真菌性敗血症住院患者共45例，其中男性31例（68.89%），女性14例（31.11%）；年齡範圍39～84歲；ICU住院時間15～42天。
1.2確診依據
血培養陽性結果並符合相應臨床表現者為確診病例。若血培養僅一次陽性，後不能重複，且臨床表現也不支持者，則定為汙染。住院48小時後發生的感染或敗血症被視為院內獲得[1]。
導管相關感染：血管內導管頭端培養、氣管內導管分泌物培養、尿液培養結果分別與血培養結果一致考慮導管相關感染。
1.3統計學方法
所有資料使用Excell軟件進行統計分析。
2結果
2.1臨床表現
所有患者均於病程中出現發熱，體溫多在38.0℃～40.5℃之間，常為稽留高熱或弛張熱，36例（80.00%）患者出現畏寒、寒戰，20例（44.44%）有呼吸急促，22例（48.88%）有嘔吐、腹瀉等消化道症狀，10例（22.22%）出現精神症狀，表現為嗜睡、譫妄或一過性意識障礙，2例（4.44%）患者會陰部、軀幹部可見紅色皮疹。
2.2感染菌株及體外藥物敏感實驗結果
45例真菌性敗血症經排除汙染可能，最終確定感染菌株為：白色念珠菌31株（68.90%），克柔念珠菌5株（11.10%），熱帶念珠菌1株（2.22%），近平滑假絲酵母菌7株（15.56%），曲黴菌1株（2.22%）。各菌株體外藥物敏感實驗結果見表1，其中氟康唑耐藥菌株所占比例明顯較高，達73.33%。
2.3真菌性敗血症前使用抗菌素與糖皮質激素情況
44例患者發生真菌性敗血症前後共用過2～6種抗生素，均用過第3代頭孢菌素，20例用過亞胺培南（泰能），15例用過萬古黴素，9例用過美羅培南（美平）；8例用過糖皮質激素，使用時間3～15天不等；
2.4導管留置情況
所有45例（100%）患者均有血管內導管（其中中心靜脈5例、股靜脈37例、頸內靜脈3例），其中利用血管內導管留置進行全胃腸外營養支持治療的患者占21例（46.67%）。45例（100%）患者尿管留置。40例患者有氣管導管（其中氣管插管導管40例，氣管切開導管29例），16例曾行胸腹腔引流管留置。見表2。
2.5治療與轉歸
45例患者均行抗真菌治療，根據藥敏結果選擇抗真菌藥物，其中10例予大扶康（氟康唑）治療，28例予兩性黴素B或兩性黴素B脂質體治療，4例使用威凡（伏立康唑）治療，3例予伊曲康唑治療。其中36例經足療程治療後緩解，多次血培養陰性後遷出ICU。其他9例患者在真菌感染尚未控製時即出現多器官功能障礙而死亡。
3討論
真菌感染多以繼發感染為主，且隱匿性較高，因此在ICU感染中備受關注。本文對我院近5年真菌敗血症病例進行回顧性研究，其臨床特點總結如下：
真菌敗血症發病時臨床表現大多數均具有敗血症典型表現，但不可忽視部分病例仍然表現為非特異性症狀，為避免漏診，應注意相關感染征象。本研究中2例真菌性敗血症的發現即為發現會陰部和軀幹部紅色皮疹為線索進行血培養後確診真菌敗血症，抗真菌治療有效。
念珠菌為ICU真菌敗血症的主要菌株類型（本研究中占82.22%）。念珠菌是一種條件致病菌，在人體抵抗力下降時，可引起皮膚、黏膜、內髒甚至血液全身的急性、亞急性或慢性炎症。
危重患者應合理使用抗生素，掌握抗菌藥物臨床使用原則，盡量在病情允許範圍內減少廣譜抗生素的使用，並盡量縮短糖皮質激素使用時間。
導管相關感染為ICU發生真菌敗血症的主要原因之一。本研究中大多數患者均行血管內導管置入術，在發生真菌敗血症時導管頭端與血培養符合率很高，說明血管內導管留置與真菌敗血症密切相關。血管內導管置入術是ICU最常用的血管侵入性操作，應該嚴格掌握無菌原則及操作規範，縮短導管留置時間。一旦出現真菌敗血症臨床表現，應盡早及時拔管，同時行導管頭端培養和血培養，使導管管理程序化。全胃腸外營養是危重患者血管內導管相關感染的重要原因，一方麵可引起導管相關性敗血症，另一方麵念珠菌是正常消化道的常見棲息真菌，長期的腸外營養會導致胃腸黏膜廢用萎縮，胃腸黏膜屏障破壞，腸道菌群異位，往往導致真菌性敗血症的發生。因此對於胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的患者，隻要病情允許，應及早建立腸內營養，保護腸黏膜細胞，並能改善患者營養狀況。
我國目前靜脈使用抗黴菌治療藥物主要為氟康唑和兩性黴素B。氟康唑常因價格低廉而廣泛使用，然而近年來其耐藥菌株逐漸增多，從而限製了其應用範圍。而兩性黴素B對絕大部分真菌均有抗菌活性，臨床上治療效果確切。其作用機製主要是藥物與敏感真菌細胞膜上的甾醇結合導致真菌細胞內重要物質外漏，真菌死亡。每天一次靜滴給藥，逐日增加5mg至0.6-0.7mg/kg/d，其副作用主要為肝腎損害，尤其是腎毒性大。本組病例中凡使用兩性黴素B的同時，均保護性使用還原型穀胱甘肽靜滴保護肝腎功能，其中有3例因副反應大而改用兩性黴素B脂質體，後者與其抗菌譜相同，但藥物的毒性明顯減低。本組28例使用兩性黴素B或兩性黴素B脂質體的患者經足療程使用後均多次複查血培養陰性，且肝腎功能無明顯異常，效果確切並遷入普通病房。
真菌性敗血症的血培養結果有滯後性的特點，有學者認為真菌性敗血症48小時後才行抗真菌治療與高病死率明顯相關[2]。因此，當臨床高度懷疑真菌性敗血症時可先行經驗性抗真菌治療，待藥敏結果回執後選擇敏感藥物進行後續治療。
總之，真菌性敗血症已成為醫院感染棘手的問題，嚴重威脅患者生命。應及時去除易患因素，加強病原學監測，及時做出早期診斷，提倡早期經驗性治療等措施是降低病死率的關鍵[3]。合理使用抗生素，嚴格無菌操作，縮短侵入性導管留置時間，重視腸內營養，及時合理的抗真菌治療等綜合措施是降低危重患者獲得性真菌感染發病率的有效手段。
參考文獻
[1] Edmond MB、 Wallace SE、McClish DK, et al. Nosocomial blood-stream infectious in United States hospitals: a three - year analysis [J]. Clin Infect Dis, 1999, 29 (2):239 - 244.
[2] 雪燕、徐勇、文舜康等. 重症監護病房醫院真菌感染危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜誌, 2005, 15（1）:31-32.
[3] 友仲、李季、王博等. ICU內患者獲得性真菌感染的防治[J]. 中國危重病急救醫學, 1998,10(12): 747-749.
[4] 邦鬆、李慶興、董培紅等. 真菌性敗血症的發生特點及臨床研究[J]. 中國微生態學雜誌, 2005, 17（2）: 148
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