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微生物耐藥性的預防和遏製



錄入時間:2012-1-17 16:35:09 來源:互聯網

    抗菌藥耐藥性是一種自然的生物學現象,是細菌等微生物受到抗菌物藥使用的選擇性壓力的反應。最主要的辦法是預防感染,其後才是遏製問題。自從抗菌藥使用以來,它就促使了耐藥性的產生,因此,任何遏製戰略都應該歸結於盡量減少抗菌藥物不必要、不適當或者不合理的使用。

    對於藥耐藥性的產生,醫院是一重要環節,因為高度易感染病人常常需要延長抗菌藥治療,並出現交叉感染的問題。每家醫院都應該遏製和控製多重耐藥菌的高發比例,有效的控製醫院感染,具體的做法是:

    (1)建立良好的微生物實驗室,並發揮其診斷服務的重要作用。(2)加強抗菌藥物處方的管理,限製抗菌藥臨床適應證範圍。(3)預防多重耐藥菌在院內的傳播,加強院內感染的控製。(4)提高患者正確使用抗菌藥的認識,即抗菌藥不能隨便用。用抗菌藥來對付感冒,基本上是沒有用的。(5)抗菌藥使用的原則是能用窄譜的就不用廣譜的,能用低級的就不用高級的,用一種能解決問題的就不要幾種聯合用。(6)一般情況下,不要為了預防而使用抗菌藥,特別是廣譜抗菌藥。還要避免外用青黴素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素,不要把這些抗菌藥配成液體衝洗傷口,避免誘發耐藥細菌的產生。(7)嚴格控製抗生素的預防使用和非醫療中農、林、牧、副、漁以及飼料的抗生素使用。(8)采取限用策略,如輪作製,即將某些抗菌藥停用一段時期後再用,以恢複細菌對藥物的敏感性。(9)根據藥效學/藥動學(PK/PD)特征製訂方案等。

    抗菌藥分為濃度依賴型和時間依賴型二種類型,所以在根據PK/PD參數製訂給藥方案時,也有較大的不同。濃度依賴型抗菌藥,濃度越高殺菌力越強,如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性黴素B和甲硝唑等。其藥效學參數是:24h藥物濃度時間曲線下麵積(AUC)/MIC,即AUIC>125~250時不但起效快,且能有效地殺滅細菌和抑製耐藥菌株產生,臨床有效率可達>90%,故應該大劑量每日1次給藥。以及血清藥物峰濃度(Cmax)/MIC的比值>8~12。如氨基糖苷類為每日1次,喹諾酮類為每日1~2次為宜。研究表明,如果喹諾酮類的AUIC>100時,細菌即使未被清除,其對藥物的敏感率仍維持在90%以上;倘若AUIC<100,則耐藥菌會逐日增加,最終細菌幾乎全部耐藥。

    時間依賴型抗菌藥,包括青黴素類、頭孢類和大環內酯類的多數品種。其Cmax相對不重要,而藥物濃度維持在MIC以上的時間對預測殺菌力更為重要。時間依賴型抗菌藥要求血清藥物濃度大於最低抑菌濃度(T>MIC),其持續時間應超過給藥間期的40%~50%。不同菌種要求給藥間隔時間的百分比不同。頭孢菌素類的最佳療效為T>MIC 60%~70%,青黴素為50%。所以,時間依賴型抗菌藥需要每日多次給藥,或持續滴注,以維持MIC在間隔時間的50%~60%內,避免誘發耐藥細菌的產生。

    根據藥物的PK/PD參數製定給藥方案,以MIC為依據的抗菌治療策略,除了有效地消除感染外,對阻止耐藥突變菌株被選擇而導致耐藥率上升有著重要作用。近年來在對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和結核杆菌等的研究中,提出了防“突變濃度”(MPC)、關閉或縮小“突變選擇窗”(MSW),最大限度的延長MSW的新概念。所謂MSW就是MPC與MIC之間的範圍,即以MPC為上限,以MIC為下限的濃度範圍。MPC是防止耐藥突變菌株被選擇所需的最低抗菌藥物濃度,或是抗菌藥物的閾值濃度,即耐藥菌株突變折點。

    MSW為可產生耐藥菌株的範圍,MSW越寬越可能篩選出耐藥菌株,MSW越窄,產生耐藥菌株的可能性就越小。如藥物濃度僅僅大於MIC,容易選擇耐藥菌株。為此,欲防止耐藥菌株產生,在選擇藥物時,應選擇藥物濃度既高於MIC,又高於MPC的藥物,這樣就可關閉MSW,既能殺滅細菌,又能防止細菌耐藥。研究證實,氟喹諾酮類的MPC一般保持在MIC的7倍以上,就可避免選擇出耐藥菌。如莫西沙星的AUC/MIC之比是加替沙星的2倍,是左氧氟沙星的6倍。所以治療藥物濃度高於MPC,不僅可以獲得成功的治療,而且不會出現耐藥突變。凡是MPC低、MSW窄的藥物是最理想的抗菌藥物,或者藥物在MSW以上的時間越長越好,如莫西沙星在MSW以上的時間長達24h,吉米沙星為14h,加替沙星為6h,左氧氟沙星隻有3h。

    細菌耐藥性是細菌進化過程的自然界規律,也是病原微生物與抗菌藥物之間永恒的矛盾。人類要想減少病原微生物對自身健康的威脅,必須製定和采取合理使用抗菌藥物的嚴格措施,包括研究開發新藥、製定管理法規和提高用藥水平等。避免人類被迫回到抗菌藥物前的年代。

 

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