鮑曼不動杆菌的治療和研究進展

 

　　鮑曼不動杆菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動杆菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產生耐藥性，對重症患者、ICU病房的患者等威脅很大。MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動杆菌）、PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動杆菌）、CRAB（耐碳青黴烯類鮑曼不動杆菌）等的廣泛傳播更是成了醫生和患者的噩夢。

 

　　在院內感染中，不動杆菌屬的感染占有較高的比例，而在院內提取到的不動杆菌屬的菌株，絕大多數為鮑曼不動杆菌。鮑曼不動杆菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古黴素等存在固有耐藥，對青黴素G、氨苄西林、阿莫西林、氯黴素、四環素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對鮑曼不動杆菌有較強作用的藥物主要有抗綠膿杆菌的青黴素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青黴烯類、β-內酰胺類抗生素複合製劑（頭孢呱酮/舒巴坦、呱拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因為近年來抗菌藥物的濫用，鮑曼不動杆菌對以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率甚高，碳青黴烯類的耐藥率也有上升。

 

　　考慮到鮑曼不動杆菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時應聯合用藥。常用的方案有β-內酰胺類+氟喹諾酮類、β-內酰胺類+氨基糖苷類等。我個人首選的方案為頭孢呱酮/舒巴坦+磷黴素（時間差攻擊療法），也可選擇氨苄西林/舒巴坦+環丙沙星等）。

 

 

　　隨著醫學技術的飛速發展，對疾病特別是危重病的救治水平不斷提高，廣譜抗生素的廣泛使用是其重要手段之一。但是，臨床治療中濫用抗生素現象非常普遍，在抗生素的強大壓力下，不可避免地產生大量耐藥菌株，這些耐藥菌株已成為當代醫院感染的棘手問題，從本組資料結果顯示，鮑曼不動杆菌對亞安培南、美羅培南的耐藥率相對較低，原因是碳青黴烯類藥物對青黴素結合蛋白（PBPS）親和力強。

　　但仍有少部分鮑曼不動杆菌對其耐藥，原因可能是其能產生一種能水解碳青黴烯類藥物的β-內酰胺酶ARI-I，這無疑是一個可怕的信號。此外，與頭孢呱酮/舒巴坦的化學結構不同或鮑曼不動杆菌的多重耐藥性表達形式不同有關。而對喹諾酮類抗生素耐藥率達60%以上，這可能是近年來喹諾酮類藥物的廣泛應用引起抗菌藥物介導的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉酶的gyra 或gyrb基因發生突變被認為是細菌產生耐藥的主要原因。此外，氨基糖苷類抗生素的耐藥率皆較高，這可能是本院普遍應用該類抗生素出現的耐藥，給臨床治療帶來了巨大的困難，因此，應注意各類抗生素的合理應用。

 

　　試驗結果表明，臨床上不動杆菌感染中，鮑曼不動杆菌占絕大多數(75.0%)，其次為醋酸鈣不動杆菌、洛菲不動杆菌、瓊氏不動杆菌，與有關報道不一致，可能是由於不動杆菌屬的命名較混亂，分類原則及鑒定係統不同所致。在4種不動杆菌的鑒定中，41℃培養時生長，蘋果酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為鮑曼不動杆菌與瓊氏不動杆菌，兩者的區別在於前者苯乙酸鹽同化試驗陽性，且氧化木糖，而後者不氧化木糖，且苯乙酸鹽同化試驗陰性。41℃培養時不生長，癸酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為醋酸鈣不動杆菌與洛菲不動杆菌，兩者區別在於前者枸櫞酸鹽、苯乙酸鹽同化試驗均陽性，而後者均陰性。

　　從72株鮑曼不動杆菌的來源看，其感染部位分布廣泛，如呼吸係統、泌尿係統、傷口、腹腔及神經係統等。其中以呼吸係統感染占多數(54.2%)。不動杆菌是近幾年醫院內感染出現率較高的菌屬，其中鮑曼不動杆菌所引起的感染應引起重視。

 

　　2001～2005年對12種抗菌藥物的藥物敏感監測顯示，12種藥物對鮑曼不動杆菌的耐藥率呈總體上升趨勢，耐藥率最低的IMP，其耐藥率從2001年的6.5%上升至2005年的31.7%，頭孢菌素類（CAZ、CFP、FEP）的耐藥率從2001年的20.0%、38.6%、31.5%上升至2005年的66.7%、72.4%、67.7%；PIP、SXT、ATM、CIP、TZP、LEV耐藥率也從2001年的19.6%～60.2%增加到2005年的52.2%～72.1%；耐藥率下降的有TOB和GEN 2種藥物，其耐藥率分別從2001年的62.8%和63.6%下降到2005年的48.2%和45.2%，這可能與這類藥物臨床上現在不常使用有關。從表3可見，ICU 12種藥物的耐藥率明顯高於非ICU，差異存在非常顯著性（P<0.01），在ICU耐藥率較低的是IMP和TZP，耐藥率分別為41.7%和53.3%，除此外其餘抗生素的耐藥率均在70.0%以上，由此可見，ICU鮑曼不動杆菌耐藥現象已十分嚴重，且表現為多重耐藥。這與鮑曼不動杆菌產生多種酶有關：對頭孢菌素類的耐藥，主要是產超廣譜β-內酰胺酶；對亞胺培南耐藥，主要與產金屬β-內酰胺酶有關；喹諾酮類的耐藥主要與gyrA和parC基因突變有關。

 

綜上所述，鑒於近年鮑曼不動杆菌的耐藥率有進一步上升的趨勢，這應當引起臨床醫師及微生物界的高度重視。為減少該菌醫院感染的發生及多重耐藥菌株的出現，我們應對醫療器械進行嚴格徹底的消毒及對鮑曼不動杆菌進行規範的連續監測，弄清其耐藥機製並及時監測其耐藥情況。同時，臨床醫師應重視獲得性鮑曼不動杆菌感染，與臨床微生物實驗室密切協作，加強耐藥性的監測，有效預防和控製感染。