醫學臨床標本細菌學檢驗質量控製措施

 

臨床細菌檢驗是對人體的各種物質進行細菌學檢驗，為臨床診斷和治療提供依據。整個過程包括病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病細菌的分離、培養、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告［1］。影響檢驗結果的因素很多,包括采取標本的時機和方法、標本運送及保存、分離培養方法和鑒定手段等。

 

 

　　1  血液標本的細菌檢驗

 

　　當細菌侵入血液迅速繁殖超出免疫係統清除能力時形成菌血症。一般患者出現以下體征時可作為采血指征:發熱（≥38℃）或低溫（≥36℃）,寒戰,白細胞增多,皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血壓降低,C反應蛋白升高及呼吸加快,血液病患者出現粒細胞減少,血小板減少等,或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血症應采集血液培養［2］。有相當一些醫生不分析病人的發熱規律，不考慮是否用過抗生素，隻采1份血送檢，結果常常培養陰性。正確作法是在24h內要在不同部位采3次血，每次間隔不少30min；必要時次日再做血培養2次。如果發熱有規律，須在發熱高峰前0.5～1h采1次血，如培養陰性，在24～48h後再抽血2次；如果患者使用過抗生素，要用含樹脂或活性炭的培養管采樣。血標本原則上應選擇在抗菌藥物應用之前。一般情況下應在病人發熱初期、發熱前2h或發熱高峰期采集。對已用藥而病情不允許停藥的病人也應該在下次用藥前采集。細菌培養陽性率與采樣的頻率和部位有一定的關係，增加采樣頻率、多部位采樣會提高培養陽性率。

 

 

 

　　2  尿液標本的細菌檢驗

 

病人發生泌尿道感染後,通常要做尿培養。采集指征一般為: ①有典型的尿路感染症狀；②肉眼膿尿或血尿；③尿常規檢查表現為白細胞或亞硝酸鹽陽性；④留置導尿管的患者出現發熱、泌尿係統疾病手術前等［3］。由於尿道下1/3存在著正常菌群,標本極易受到汙染,加之尿液中豐富的營養物質使得非致病菌量繁殖,其結果可能是把正常中段尿誤診為菌尿,造成假陽性結果,給臨床診治造成混亂。因此尿液標本留取後要及時送檢,培養前應做顯微鏡檢查（以相差顯微鏡為宜）,以了解細菌存在情況,尿培養須進行細菌計數來保證檢驗質量。尿道感染多數情況下由單一菌種引起,兩種菌的混合感染在20%以下,如培養出三種或三種以上的細菌則視為汙染,應重新留取樣本。尿培養時需注意：①最好留取晨尿；②一定要留取清潔尿：尿培養的菌落計數結果和病人衛生狀況有很大關係,病人在留取尿前,要用淨水清潔外陰和尿道口,棄去前段尿留取中段尿；③及時送檢最好；細菌繁殖速度是驚人的,尿裏有供細菌生長的營養成分,久置尿標本會使菌落計數的結果偏高而影響結果;而有些對酸堿度較敏感的細菌如鏈球菌、淋球菌等,在偏酸的尿液中放置久了會影響其生長,影響培養結果。所以尿標本放置時間不要超過1h。

 

　　3  呼吸道標本細菌檢驗

 

　　正常人的呼吸道、口腔有不少正常菌群寄生，因此確定痰標本的質量是非常重要的。遇有不合格標本及時與臨床聯係說明。標本不合格一般有以下原因：①咽拭子、咳痰、吸出的分泌物厭氧菌培養無意義。②痰標本呈水樣或唾液樣。③塗片白細胞＜10／低倍鏡和鱗狀上皮細胞＞25／低倍鏡，表示該標本已汙染正常菌群，建議重送標本。④標本容器溢漏、無蓋或送檢時間超過2h。痰標本采集留取標本前要求患者用清水漱口3 次,然後用力咳出。這種自然的咳痰方式,使得采集到的標本必然要受到上呼吸道分泌物的影響。建議在痰標本培養之前先塗片進行革蘭染色,根據細胞種類以及存在的細菌情況而確定是否培養或者重新留取標本,從而提高結果的可靠性,減少誤診及抗菌藥物的濫用［4］。要在有眾多正常菌群的痰液中分辨出致病菌和正常菌群是有一定難度的, 盡管我們的報告是客觀的,但還是有部分結果,醫生按其指導用藥療效不顯著，針對這種情況,有幾點需要考慮:①病人是否在使用抗生素的情況下留取的標本,抗生素或多或少會影響細菌的生長。②考慮合並感染的可能性。如果病人呼吸道感染症狀嚴重,而痰液為泡沫性痰、無膿性痰,則要多考慮支原體類細菌感染的可能（泡沫性痰符合支原體類細菌感染的痰特征）;如果病人用過大量抗生素而症狀無緩解,痰液出現膠腖狀痰,則要多考慮深部真菌感染的可能性（膠腖狀痰符合深部真菌感染的痰特征）。在真菌培養時最好同時做塗片染色和普通細菌培養。另外約有25%～50%的肺部感染者可伴有菌血症，建議同時做血培養。

 

4  糞便標本細菌檢驗

 

　　對於腹瀉病人,尤其是臨床診斷為“菌痢”的病人,以往習慣認為多由痢疾杆菌感染所致,但經多年實踐證明,痢疾杆菌檢出率已十分低下。近年來,關於大腸杆菌引起人類腹瀉的報道越來越多,能引起腹瀉的大腸杆菌有5種,要判斷大腸杆菌有無致病性需要4種診斷血清,再加上沙門菌和誌賀菌需6種診斷血清。對每例標本要做全麵檢查,即使是條件不錯的醫院也是很難實現。而有的實驗室在未培養出沙門和誌賀菌時,對優勢生長的大腸杆菌隻做了致病性大腸杆菌血清鑒定一種,未凝集就報告無致病菌生長，這種報告有片麵性。引起腹瀉的致病菌除了沙門菌、誌賀菌及5種致病大腸杆菌以外,還有空腸彎曲菌、艱難梭菌、真菌等。據資料統計,彎曲菌引起的感染與沙門氏菌相等,超過誌賀氏菌病例數。而該菌培養條件要求高, 普通實驗室很難達到條件。由於該菌有端鞭毛, 呈旋螺狀運動,用懸滴鏡檢,容易發現［5］。艱難梭菌可因大量抗生素的應用引起偽膜性腸炎，屬厭氧菌，普通培養條件難以培養出來。但該菌是一群革蘭陽性的粗大杆菌,芽胞圓形或橢圓形,菌體膨大為梭形,鏡檢不難發現。故在送便培養的同時, 可要求做細菌塗片鏡檢,醫生可根據鏡檢結果和用藥情況,結合病人病情進行綜合分析。如果大便中找到大量呈旋螺狀運動的細菌,可考慮彎曲菌類細菌引起的感染;如果找到有較多粗大革蘭陽性芽胞杆菌,則要考慮厭氧菌;找到大量真菌,則要考慮真菌感染。腹瀉病人應在急性期采集標本，以提高檢出率，最好在用藥前采集。標本一般采集自然排便後，挑取有膿血、黏液部分的糞便2～3g。對不易獲取糞便者或嬰幼兒可用肛拭采集，將拭子前端用無菌甘油水濕潤。然後插入肛門約4～5cm（幼兒2～3cm）處，輕輕旋轉擦取直腸表麵黏液後退出，盛於無菌容器內送檢。標本一定要新鮮，否則影響判斷［6］。

 

　　5  生殖道標本的細菌檢驗

 

　　生殖道是開放器官，標本采集量應無菌操作以減少雜菌汙染。陰道內有大量正常菌群存在，采集宮頸標本時應避免觸及陰道壁。不能用棉拭子取樣，應用專門的絛綸拭子。陰道分泌物易受陰道內共生菌的汙染，如懷疑為細菌性陰道炎時，建議加做革蘭染色，否則僅參考培養結果會誤導診斷。尿道分泌物采集前先清洗尿道口；男性采集從尿道口溢出的膿性分泌物或用專門拭子插入尿道2-4cm旋轉取出分泌物。如無分泌物可從陰莖腹麵向龜頭方向按摩促使分泌物溢出；女性從陰道內壓迫尿道，或從尿道後麵向前按摩，使分泌物溢出，無肉眼可見的膿液，可用滅菌拭子輕輕深入前尿道內旋轉拭子采集標本；采集後置於無菌容器中2h內送檢。陰道分泌物采集時用窺陰器擴張陰道，用絛綸拭子采陰道內4cm內側壁或後穹隆處分泌物培養或塗片鏡檢。宮頸分泌物采集時用窺陰器擴張陰道，拭子插入宮頸管約2cm采集分泌物，轉動並停留20秒，讓拭子充分吸附分泌物；采集後置無菌容器中2h內送檢。如疑為淋菌感染患者應床邊接種巧克力平板，並注意保溫［6］。

 

　　6  膿液與病灶分泌物標本

 

　　膿性分泌物（包括穿刺液、術後感染分泌物、外傷分泌物等） 也存在著標本采集的質量問題,由於取材不規範,往往培養出多種細菌,實際上這些細菌並非引起感染的真正致病菌,而多數是在創麵上繁殖的雜菌,因此一定要采集深部的分泌物,必要時要采創麵和健康部位過度段的少量組織進行培養,在培養前對標本先行塗片,革蘭染色鏡檢以確認標本質量。多數情況下可見到一種優勢菌,但也有一定比例的標本為兩種細菌混合感染。如果標本采集不規範就不能反映病變部位的信息,實驗室再努力工作也不能報告出正確的結果。膿性標本未培養出細菌,的確是細菌檢驗人員感到很尷尬的問題,常常會受到臨床醫生的責怪,幾乎所有的細菌檢驗室都會遇到同樣的問題。原因有以下幾點：①可能標本是在病人使用抗生素後送檢,抑製了細菌生長。②標本留取方法有問題,隻取了表麵膿汁,而非按要求取膿汁與新鮮組織創麵結合部富含細菌的標本。③標本送檢時間過長,導致細菌死亡。④此外還應考慮一些特殊病原菌如L型細菌和厭氧菌等。膿性標本應嚴格無菌操作，做好病灶部位的消毒很重要,標本采集應先用無菌生理鹽水洗淨病灶表麵的汙染菌，所使用的器械盛取標本的小瓶應無菌，收集後立即送檢。本文來自檢驗地帶網

 

【參考文獻】

  ［1］ 王勇，李忠波.細菌學檢驗的質量控製.中國公共衛生，2002，18卷（10）：1167～1168.

　　［2］ 徐英春，等.臨床細菌學血培養操作規範.中華檢驗醫學雜誌，2004，27：124～126.

　　［3］ 馬筱玲，李桂琴.尿培養操作規範.中華檢驗醫學雜誌，2005，28（10）：1087～1089.

　　［4］ 張鳳梅.臨床細菌檢驗結果的可靠性分析.國外醫學臨床生物化學與檢驗學分冊，2005，26（10）：744～745.

　　［5］ 李仲興. 診斷細菌學［M］. 廣州: 黃河文化出版社, 1992，454.

　　［6］ 張卓然.臨床細菌學和細菌檢驗［M］.北京:人民衛生出版社, 2003，468.