阪崎腸杆菌的生物學性狀與健康危害（下）

2．1   嬰兒配方粉的汙染在多起阪崎腸杆菌感染的調查研究中發現， 阪崎腸杆菌腦膜炎和嬰兒配方粉緊密相關。1988年，Muytjens等^【11】 檢測了從35個國家收集的141種嬰兒配方 粉， 其中從13個國家的20種抽檢樣品中分離到阪崎腸杆菌 (14．2％)。定量檢測結果顯示阪崎腸杆菌陽性樣品的汙染水平很低， 除5種樣品外，其他均低於1 CFU／100g ( 0．36～ 

0．92 CFU／100g )。1983年Muytjens等從衝調好的配方奶中分離到阪崎腸杆菌，然而沒有從衝調用的水和配方粉中分離到該菌。1984年Postupa和A ldova 從捷克斯洛伐克的配方粉 中分離到2株阪崎腸杆菌。

1990年Clark等調查了2起不相關的院內暴發的新生兒阪崎腸杆菌感染事件。在每起暴發 中，都同時從病人和嬰兒配方粉中分離到阪崎腸杆菌。采用多種分型方法(質粒分析、耐藥 譜、染色體限製性核酸內切酶分析、核糖體分型和多位點酶切電泳) 對各株阪崎腸杆菌的相關性進行分析後發現雖然各分型方法不同，但在同一暴發事件中，從病人和配方粉中分離到 的阪崎腸杆菌具有相同的特征。

阪崎腸杆菌是一種少見的新生兒腦膜炎的病原菌。2001年4月美國田納西州^［14］發生阪崎腸杆菌感染事件後，醫務人員與田納西州健康和疾病控製中心協同對感染源進行了調查。對同一新生兒重症監護室 ( neonatal intensive care unit，NICU)中49例其他嬰兒進行篩檢，結果從10例嬰兒體內分離到阪崎腸杆菌。為了查清感染源，研究人員對衝調配方粉的無菌水、 已開罐的嬰兒配方粉、同一批次未開罐的嬰兒配方粉、 用於衝調配方粉的用品等進行微生物學檢測。無菌水和衝調用品阪崎腸杆菌檢測為陰性，從未開罐和開罐的嬰兒配方粉中分離到 的阪崎腸杆菌脈衝場凝膠電泳(pulsed-field gel eleetrophoresis，PFGE ) 指紋圖譜與從腦膜炎患兒中分離到的相同。事件發生後，生產廠家在衛生部門的監督下收回了同一批次的所有產 品，並對生產該批奶粉的工廠進行停產整頓。這是第一次因阪崎腸杆菌汙染引起商業嬰兒配方粉被廣泛召回的報道。

2002年Block等^［15］報道了1999年12月至2000年月耶路撒冷一家醫院發生的一起早產兒硝酸鹽陰性阪崎腸杆菌感 染事件。在這次感染中分離到的阪崎腸杆菌PFGE圖譜完全一致，但 與1993年～1998年的分離株不同。該菌沒有從嬰兒配方粉中分離出來， 但是從已衝調的配方奶和廚房的攪拌器中分離到。停止使用該攪拌器後，對其重複進行阪崎腸杆菌檢測發現 至少5個月內仍可分離到陽性菌株，Block等因此認為攪拌器的阪崎腸杆菌汙染可能來自該次感染事件發生之前使用的某批次的汙染產品。更換使用另一廠家生產的嬰兒配方粉，並隔離已感染的患兒後，感染得到有效的控製。

 

2．2 環境分布 嬰兒配方粉在製造過程中要經過巴斯德消毒，阪崎腸杆菌經過這樣的處理後不可能繼續存活。因此，終產品中阪崎腸杆菌的汙染很可能是來自廠房環境、巴斯德消毒後添加熱敏感性微量元素的過程或配方粉的衝調期。^［2］   

目前，對環境中阪崎腸杆菌的分布情況知之甚少。1990年Muyqens和Kollee^［16］刮為了解環境中阪崎腸杆菌的發生率，對其進行了廣泛調查，抽檢樣品包括地表水、土壤、泥漿、朽 木、穀類、家畜、牛、生牛奶等，但未從抽檢的樣品中分離到阪崎腸杆菌。2002年Leclercq等^［17］ 從奶酪、碎牛肉、臘腸和蔬菜中分離到阪崎腸杆菌，但目前仍不能確定該菌的自然宿主。

2003年Hamilton等從廄螫蠅中腸中分離到阪崎腸杆菌，據此認為廄螫蠅幼蟲腸道是阪崎腸杆菌的環境宿主之一。廄螫蠅在世界範圍內廣泛分布，以牛、馬、狗、豬和人等的血液為食， 在牛、豬或馬的養殖場所可見該蠅，在牛棚更常見，這使牛奶的汙染成為可能。流行病學研 究發現廄螫蠅的地理分布和阪崎腸杆菌感染直接相關。國際上已有從實驗室果蠅腸道內分離 到阪崎腸杆菌的報道。美國一家疫情控製公司的技術報告中記載舍蠅中存在阪崎腸杆菌，但沒有確切記錄該菌究竟是在舍蠅體內還是體外。Hamilton等從以上報道推測昆蟲很可能是阪崎腸杆菌的環境宿主。該結論意味著，為了從根本上減少阪崎腸杆菌的汙染，除了要在生產 和產品使用期間實施各項控製措施外，還要在醫院和生產環境中加強對蠅的消殺工作。

2004年Kandhai等從9個工廠和16個家庭(餐桌) 取樣147份進行阪崎腸杆菌的檢測，檢測 結果顯示不同的環境檢出率各不相同，但差別無統計學意義。阪崎腸杆菌從奶粉、穀類、巧克力、馬鈴薯粉、意大利麵食加工廠和家庭環境中的檢出，為該菌在環境中的廣泛分布提供 了強有力的證據。在設計預防新生兒阪崎腸杆菌感染的措施時，應該考慮到阪崎腸杆菌環境 分布的廣泛性。

阪崎腸杆菌感染的大多數病例都是嬰兒，特別是早產兒、 出生體重偏低等身體狀況較差的新生兒。感染主要引起腦膜炎、膿血症、壞死性小腸結腸炎，阪崎腸杆菌引起的腦膜炎常引起腦梗塞、腦膿腫、 囊腫形成和腦室炎等並發症，並且可引起神經係統後遺症或迅速死亡。除了感染新生兒外，該菌偶爾還可引起成人局部感染和菌血症等。^［2、3］

 

3．1．1 新生兒腦膜炎 1961年，英國的Franklin等首次報道2例由阪崎腸杆菌 (當時被描述為產黃色素陰溝腸杆菌) 引起的腦膜炎病例。2名嬰兒2d內先後死於無顯著特征的感染 性疾病，在腦組織中發現了病理變化。1965年丹麥的Joker等報道1例新生兒病例， 該患者在出生後4 d內身體狀況良好，4d後出現腦膜炎症狀，並出現腦膿腫和腦積水等並發症。經Urmenyi 和Franklin會診後Joker判定分離到的細菌是一種“不常見的腸杆菌”，與Frank lin等從2例新生兒腦膜炎患兒脊髓液中分離到的細菌大致相同。

1981年，Kleiman等。加報道了美國印第安那州1名由阪崎腸杆菌感染引起的嚴重的新生兒腦膜炎病例，在針對該患兒的病例研究中，研究人員確定了阪崎腸杆菌的致病性。被阪崎腸杆菌感染的患兒原本是健康的5周齡嬰兒，入院時，該患兒易激惹但無發熱症狀，無尿道 、 胃腸道或中樞神經係統先天發育不良症狀。患兒用氨比西林和慶大黴素治療21 d後出院 ， 2個月後，患兒頭圍迅速增大，必須實行引流手術，患兒健康恢複緩慢並伴有嚴重的神經係統後遺症。

由於阪崎腸杆菌是1980年重新命名的，所以在腦膜炎的診斷方麵仍是一種不為人熟悉的細 菌。1983年Muytjens等重新分析和評估了血液和腦脊液中的腸杆菌，研究發現了8例阪崎腸杆菌引起的腦膜炎，其中6例新生兒死亡，2例患兒康複，但伴有嚴重的神經係統後遺症。 同時，報道了該菌引起的新生兒小腸結腸炎和4例嬰兒菌血症。1985年Naqvi 等報道了1例出生21d的阪崎腸杆菌腦膿腫患兒，該患兒隨後出現腦積水，經血管分流手術後存活下來。

 

3．1．2 新生兒菌血症  1979年Monroe和Tif t^［21］ 首次報道了阪崎腸杆菌感染但無腦膜炎症狀的新生兒菌血症。感染發生在患兒出生後6d，用氨比西林治療後療效顯著。1984年Arseni 等報道了1例早產兒由於阪崎腸杆菌感染引起的致命性菌血症。該事件發生的1個月內，同一新生兒護理室的11名其它新生兒也相繼出現了嚴重的膿血症，其中4人死亡。1 990年Noriega等從出生6個月院內感染菌血症的嬰兒體內分離阪崎腸杆菌和腸膜明串珠菌 ( Leu conostoc mesenteroides )。在病原菌確定後，用氨比西林和慶大黴素治療，患兒幸存。^［3］  

 

3．1．3 新生兒小腸結腸炎  2001年Acker等^［22］報道了比利時一家醫院NICU中阪崎腸杆菌引起的壞死性小腸結腸炎暴發事件，1998年6～7月共12例新生兒患壞死性小腸結腸炎， 其中一對孿生兄弟因病情嚴重不治而亡。

 

3．2 成年人感染   大多數文獻報道的阪崎腸杆菌感染都是新生兒。然而，也有成年人阪崎腸杆菌感染的報道。1982年Gimenez等報道了由阪崎腸杆菌感染引起的1名76歲老人尿膿 血症。1985年Pribyl 等從1名糖尿病患者足部潰瘍部位分離到3種細菌，其中包括阪崎腸杆菌。1991年Hawkins等報道了由阪崎腸杆菌引起的成人菌血症。上述3例成人患者分別用氨曲南、氨比西林和慶大黴素、頭孢曲鬆治療後康複^［3］2001年，Lai等^［23］報道了馬薩諸塞州州立大學醫學中心1995年～1996年4例成人阪崎腸杆菌感染事件。在這4名成人患者中， 有2名患肺炎，2名患菌血症。盡管使用抗生素治療，仍有3名患者死亡。2002年Denniso n等^［24］從1名64歲的外周血管病患者的傷口上分離到阪崎腸杆菌。2002年Ongradi等 ^［25］ 報道了阪崎腸杆菌引起匈牙利1名26歲女患者陰道感染。

 

一般說來，與腸杆菌屬其它細菌相比，阪崎腸杆菌對常用的抗菌藥更敏感。1985年對195株阪崎腸杆菌進行體外實驗表明阪崎腸杆菌對先鋒黴素I和新諾明之外的所有試驗用藥敏 感，且該菌是唯一對氨比西林敏感的腸杆菌。1987年Arseni等報道了在同一NICU內11例嬰兒阪崎腸杆菌感染事件。4名嬰兒患有嚴重的膿血症，1例患有腦膜炎，盡管采用抗生素治療，仍有4名患兒死亡。分離到的阪崎腸杆菌對氨基羥丁基卡那黴素A(即：抗菌素BBK 8) 和托普黴素耐藥， 但對慶大黴素敏感。雖然阪崎腸杆菌的最佳抗生素治療方法尚未確 定，但在大多數早期報告的病例中都是應用氨比西林和慶大黴素聯合療法。1988年Willlis和Robinson把這種聯合療法稱為“阪崎腸杆菌治療的金標準”。^［24］

1983年Muyjens等對阪崎腸杆菌引起的8例新生兒腦膜炎和膿血症病例進行分析，發現雖 然所有菌株在體外試驗中均對氨比西林、慶大黴素、氯黴素和卡那黴素敏感， 但8例患兒隻有2名經治療後幸存。考慮到上述藥物治療效果不好， Muyjens等建議使用最低抑菌濃度 ( minimal inhibitory concentration，MIC ) 較小且能滲入腦脊液的B一內酰胺類藥物如頭孢羥羧氧酰胺(拉氧頭孢) 或頭孢噻肟作為治療阪崎腸杆菌感染的首選藥物，代替常見“氨 比西林和慶大黴素”聯合療法。

早期文獻報道的阪崎腸杆菌對各種抗生素都敏感，但自1987年以來，有關該菌耐藥性的報道不斷增加。2002年Dennison等^［24］從1名64歲患者傷口上分離到的阪崎腸杆菌藥物敏感性與早期文獻報道的相差甚遠，該菌具有多重耐藥性， 包括氨比西林、慶大黴素和頭孢噻 肟，但對環丙沙星(MIC<0．5μg／m1 )、亞胺培南、妥布黴素和甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲異惡唑敏感。2002年在Block等^［25］報道的感染事件中，係統性頭孢噻肟治療對腦膜炎和菌血症有效，但對降低腸道細菌攜帶者的帶菌 況沒有可見的療效， 1 名攜帶 者在住院治療18周後阪崎腸杆菌檢測仍然呈陽性。所有臨床患者、攜帶者和環境分離株氨比西林MIC均低於4mg／L 。臨床分離株對除頭孢唑啉之外的所有試驗用藥敏感，包括新一代青黴素和頭孢黴素、碳青黴烯類、氟化奎林酮類、 氨基糖甙類、 四環素、 甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲異惡唑和氯黴素。所有分離菌株均為B一內酰胺酶陽性， 該結果與頭孢唑啉耐藥相符合，但 分離到的菌株對新一代頭孢菌素敏感。

 

針對阪崎腸杆菌耐藥性的不斷增強，近來相關文獻建議采用碳青黴烯類或新一代頭孢黴素 (如頭孢吡肟) 和其它藥物聯合療法。對於某些對氨基糖甙類和甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲異惡 唑仍然敏感的阪崎腸杆菌，可以把該類藥物作為第二線治療方案。 當然， 阪崎腸杆菌感染 的合理治療方案仍需根據臨床診斷和細菌的藥敏試驗。