敗血症（septicemia，sepsis）——3

感染途徑

　　敗血症是由致病菌侵入血液循環引起的。細菌侵入血液循環的途徑一般有兩條，一是通過皮膚或粘膜上的創口；二是通過癤子、膿腫、扁桃體炎、中耳炎等化膿性病灶。患有營養不良、貧血、糖尿病及肝硬變的病人因抵抗力減退，更容易得敗血症。致病菌進入血液以後，迅速生長繁殖，並產生大量毒素，引起許多中毒症狀。　　

各種病原菌常循不同途徑侵人機體：葡萄球菌常經由毛囊炎、癤、膿腫、膿皰病、新生兒臍炎等皮膚感染侵人機體，或由中耳炎、肺炎等病灶播散入血；革蘭陰性杆菌則多由腸道、泌尿係統、膽道等途徑侵人；綠膿杆菌感染多見於皮膚燒傷或免疫功能低下的病人；醫源性感染，如通過留置導管、血液或腹膜透析、髒器移植等造成者則以耐藥細菌為多。

常見致病菌

　　各種致病菌都可引起敗血症。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸杆菌、腦膜炎雙球菌、綠膿杆菌、變形杆菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當機體抵抗力降低時，致病力較弱的細菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血症。致病菌種已發生變化，由革蘭陽性球菌引起的敗血症有所下降，而革蘭陰性杆菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內異物植入等醫學新技術的開展和抗生素的過度應用有一定關係。

 

臨床診斷

概述

　　凡遇下列情況應考慮敗血症的可能：皮膚粘膜局部炎症加重，伴有寒戰、高熱、中毒症狀明顯；或雖無明確的感染部位，但感染中毒症狀明顯。血培養或骨髓培養陽性。但一次血培養陰性不能否定敗血症的診斷。

（一）診斷標準

　　1、病灶感染史。 　　

2、起病急、寒顫高熱、體溫波動大，出汗較多，一般情況進行性衰竭，可有大關節疼痛。中毒症狀嚴重者可有譫妄、昏迷及休克。　　

3、肝、脾腫大，皮膚粘膜淤點，可有黃疸、貧血。 　　

4、遷徙性病灶（多見於化膿球菌，特別是金葡菌感染)。 　　

 

5、白細胞總數及中性粒細胞增多，酸性粒細胞減少或消失，嚴重感染或某些革蘭氏陰性菌感染者，白細胞總數可減少。 　　

6、淤點、淤斑塗片找細菌。 　　

7、血或骨髓培養陽性，排除汙染者可確診。

（二）檢查項目的選擇

　　血常規尤其是白細胞計數及分類的檢查，可提示細菌感染的程度，但獲得陽性病原菌對診斷和治療均至關重要。為提高病原菌培養的陽性率，臨床上應注意送檢標本要及時(最好在投予抗生素之前)，要多次、多部位留取標本(如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等)，標本的送檢量不能太少(如血標本的送檢血量最少要達到培養基的1/10，即5～10ml)。 　　結合臨床特點，必要時需多種可疑菌同時培養(普通細菌、厭氧菌、L型細菌、真菌等)同時送檢。分離出病原後還應做藥敏試驗。　　在實驗室操作的具體方法上，由於科技進步已經改進很多，除原始的培養法外，還可利用：①同位素培養儀、氣相譜儀、Malthus培養儀等特製的儀器進行血培養，能早期提示有無細菌生長；②血液微孔濾膜集菌法，能去除血清中抗生素，便於細菌生長；③溶解離心血培養法，有利於酵母菌的檢出；④應用分子生物學技術的基因擴增法(PCR)，在檢測致病微生物方麵更具快速、敏感、特異之特點。並已有能檢測大腸杆菌、結核杆菌、金葡菌、真菌等商品試劑盒，可供臨床使用；⑤鱟血溶解物試驗(LLT)，用來檢測血、尿及胸腹水等標本中有無內毒素，以證實是否為革蘭陰性菌感染;⑥免疫熒光和ELISA抗原檢測；⑦銦標記的免疫球蛋白檢測。 　　

（三）常用血液檢查

　　1、血象 白細胞總數大多顯著增高，達10～30×109/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。 　　

2、中性粒細胞四唑氮藍（NBT）試驗此試驗僅在細菌感染時呈陽性，可高達20%以上（正常在8%以下），有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。 　　

3、血液細菌培養和藥敏試驗。對於敗血症來說，這是最有價值的檢查項目。