敗血症（septicemia，sepsis）——2

檢查

　　血常規尤其是白細胞計數及分類的檢查，可提示細菌感染的程度，但獲得陽性病原菌對診斷和治療均至關重要。為提高病原菌培養的陽性率，臨床上應注意送檢標本要及時(最好在投予抗生素之前);要多次;要多部位留取標本(如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等);標本的送檢量不能太少(如血標本的送檢血量最少要達到培養基的1/10，即5～10ml)。結合臨床特點，必要時需多種可疑菌同時培養(普通細菌、厭氧菌、L型細菌、真菌等)同時送檢。分離出病原後還應做藥敏試驗。在實驗室操作的具體方法上，近年來改進很多，除原始的培養法外，還可利用：①同位素培養儀、氣相譜儀、Malthus培養儀等特製的儀器進行血培養，能早期提示有無細菌生長;②血液微孔濾膜集菌法，能去除血清中抗生素，便於細菌生長;③溶解離心血培養法，有利於酵母菌的檢出;④應用分子生物學技術的基因擴增法(PCR)，在檢測致病微生物方麵更具快速、敏感、特異之特點。現已有能檢測大腸杆菌、結核杆菌、金葡菌、真菌等試劑盒，可供臨床使用;⑤鱟血溶解物試驗(LLT)，用來檢測血、尿及胸腹水等標本中有無內毒素，以證實是否為革蘭陰性菌感染;⑥免疫熒光和ELISA抗原檢測;⑦銦標記的免疫球蛋白檢測。

 

並發症

　　金葡菌為皮膚及傷口感染可並發感染性休克、腎、肝膿腫、革蘭陰性杆菌敗血症可並發心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫症與DIC等。產氣莢膜杆菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，骨髓造血功能代償不足，也可並發心內膜炎、腦膜炎、支氣管炎、肺水腫、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

 

常見種類及特點

（一）金葡菌敗血症

　　   

原發病灶常係皮膚癤癰或傷口感染，少數係機體抵抗力很差的醫院內感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態，眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節症狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見。遷徙性損害可出現在約2/3患者中，最常見的是多發性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發生。

（二）表葡菌敗血症

　　多見於醫院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療後，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染。也常見於介入性治療後，如人工關節、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。

（三）腸球菌敗血症

　　腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿係統。1980年以來，其發病率來有升高，在我國醫院內感染的敗血症中可占10%左右，在美國也已升至第四位。臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。

（四）革蘭陰性杆菌敗血症

　　不同病原菌經不同途徑入血，可引起複雜而多樣化的表現。有時這些表現又被原發疾病的症狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數伴有影響機體防禦功能的原發病，屬醫院內感染者較多。寒戰、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現象在其他病菌所致的敗血症少見，值得重視。大腸杆菌、產堿杆菌等所致的敗血症還可出現類似傷寒的熱型，同時伴相對脈緩。少數病人可有體溫不升，皮疹、關節痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血症出現少，但繼發於惡性腫瘤的綠膿杆菌敗血症臨床表現則較凶險，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性杆菌敗血症患者可發生感染性休克，有低蛋白血症者更易發生。嚴重者可出現多髒器功能損害，表現為心律失常、心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫症與DIC等。

（五）厭氧菌敗血症

　　其致病菌80%～90%是脆弱類杆菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產氣莢膜杆菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現與需氧菌敗血症相似，其特征性的表現有：①黃疸發生率高達10%～40%，可能與類杆菌的內毒素直接作用於肝髒及產氣莢膜杆菌的a毒素致溶血作用有關;②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關節等處的遷徙性病灶，此在脆弱類杆菌和厭氧鏈球菌敗血症較多見。④在產氣莢膜杆菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成複數菌敗血症，預後凶險。

（六）真菌敗血症

　　一般發生在嚴重原發疾病的病程後期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷、心髒手術、器官移植的患者，他們多有較長時間應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素及(或)抗腫瘤藥物的曆史。因此患本病的病人幾乎全部都是機體防禦功能低下者，且發病率近年來有升高趨勢。真菌敗血症的臨床表現與其他敗血症大致相同，且多數伴有細菌感染，故其毒血症症狀往往被同時存在的細菌感染或原發病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當上述患者們所罹患的感染，在應用了足量的適宜的抗生素後仍不見好轉時，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養，痰還可做直接塗片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等髒器及組織，形成多發性小膿腫，也可並發心內膜炎、腦膜炎等。