【摘要】 目的 了解慢性化膿性中耳炎及外耳道炎主要病原菌的分布及藥物敏感性，用以指導臨床用藥。方法取238例慢性化膿性中耳炎及外耳道炎患者外耳道深部或鼓室內膿性分泌物，行細菌及黴菌培養和藥物敏感試驗。結果 分離出病原菌206株，包括金黃色葡萄球菌 （34.95％）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（20.38％）、綠膿杆菌（7.28％）、真菌 （18.45％）。藥物敏感性因菌種而異。結論 慢性化膿性中耳炎及外耳道炎的病原菌以金黃色葡萄球菌為主，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌次之，真菌比例明顯增高。不同病原菌對藥物的敏感性及耐藥性不同，對臨床常用抗生素存在耐藥性。對耳部炎性疾病應行分泌物培養及藥物敏感試驗，以便采取針對性治療。
【關鍵詞】 中耳炎，化膿性；外耳道炎；細菌培養；藥敏試驗
ZHANG Xiuxiu， ZHANG Qiugui， ZHU Fugao， ZHANG Xiaoheng
（Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266203, Shandong, China）
To explore the bacteriology of chronic suppurative otitis media and diffuse external otitis and examine antibiotic sensitivity of a certain isolated bacterium for guiding appropriate use of antibiotics. Methods Middle ear or deep external acoustic meatus purulence were collected from 238 patients with chronic suppurative otitis media or diffuse external otitis and cultured for bacteria, fungi and an antimicrobial susceptibility test. Results There were 206 strains of microbes isolated from the 238 cases. Staphylococcus aureus accounted for 34.95％, methicillinresistant coagulase negative staphylococcus for 20.38％， pseudomonas aeruginosa for 7.28％， and fungi for 18.45％. The antibiotic sensitivity was variable among the isolated bacterial strains. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogenic bacteria of chronic suppurative otitis media and diffuse external otitis, and methicillinresistant coagulase negative staphylococcus is the second. The infective rate of fungi increased. Pathogenic bacteria have resistance to commonly used antibiotics. We should perform bacterial culture, fungal culture, and antimicrobial susceptibility tests for patients with chronic suppurative otitis media and diffuse external otitis in order to choose appropriate antibiotics.
Key words： Otitis media; Suppurative; External otitis; Bacterial infection; Antimicrobial susceptibility test 慢性化膿性中耳炎及外耳道炎是臨床常見疾病，其主要致病菌為各種化膿性細菌［1］。由於近年來廣譜抗生素應用的廣泛和隨意性、因變態反應性疾病的增多而導致更多免疫抑製劑的使用以及糖尿病發病率增高等因素，致使慢性化膿性中耳炎及外耳道炎的主要致病菌及對抗生素的敏感性發生了較明顯的變化。2007年2月至2008年7月，在我科就診的慢性化膿性中耳炎及外耳道炎患者238例，我們對其進行耳分泌物微生物學分析及藥物敏感試驗，以了解致病菌譜變化和指導臨床用藥。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 慢性化膿性中耳炎(經CT、聽力學和局部檢查排除膽脂瘤和肉芽的存在)及外耳道炎患者238例（如兩耳發病，則取感染較重、分泌物較多的一側）中，慢性化膿性中耳炎168例,男86例, 女82例，4～80歲, 平均（42.０±1.3）歲，病程3個月至10年，平均（5.０±1.3）年；外耳道炎70例，男49例, 女21例，10～68歲, 平均（38.０±1.7）歲，病程1周至3個月，平均（6.０±1.5）周。
1.2 方法 以75%酒精清潔耳郭前麵及外耳道外１/２處，以無菌試管內的卷棉子（用無菌生理鹽水略浸濕）蘸取外耳道深部近鼓膜處或鼓室內膿液立即送檢，行細菌及黴菌培養和藥物敏感試驗。取分泌物前患者局部及全身停用抗生素至少48?h以上。
1.3 細菌鑒定及藥敏試驗方法 分泌物標本按照《全國臨床檢驗操作規程》進行分離培養。根據分離菌的形態、染色、生化特性等選擇適合的ATB鑒定試紙條。用ATB Expression微生物鑒定儀(法國生物梅裏埃公司)進行鑒定。真菌鑒定采用CHROMAGAR念珠菌顯色培養基和生化試驗進行。用KirbyBauer紙片擴散法,按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2002年製定的標準進行藥敏試驗, 判讀結果。
2 結 果
2.1 致病菌種類及分布 238例標本中204例病原菌培養陽性, 陽性率為85.71%。共分離培養出需氧菌和真菌206 株（其中2例為混合感染）。G+菌114例，占55.34%。G菌54例，占26.21%。真菌38例, 占18.45%。見表1。 表 1 206株病原菌種類及分布本組病例中常見致病菌以革蘭氏陽性球菌為主，其中金黃色葡萄球菌為首位（34.95% ），其次為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（20.39%）；革蘭氏陰性杆菌的檢出率較低，主要為銅綠假單胞菌(7.28％)、肺炎克雷伯菌（6.80％），其次為大腸埃希菌、弗氏檸檬酸杆菌及克氏檸檬酸杆菌。
真菌檢出率較高，為18.45%，其中以曲黴菌屬為主，其次為清酒假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌。
2.2 病原菌藥物敏感試驗情況 金黃色葡萄球菌的常用抗菌藥物藥敏試驗結果見表2。表中顯示該菌對青黴素、複方新諾明、四環素和紅黴素有很高耐藥率,對克林黴素耐藥率較高, 對替考拉寧、呋喃妥因、萬古黴素、喹奴普汀-達福普汀、慶大黴素敏感性高。表 2 金黃色葡萄球菌藥敏結果凝固酶陰性葡萄球菌的常用抗菌藥物藥敏試驗結果,見表3。表中顯示該菌對萬古黴素、替考拉寧、呋喃妥因、喹奴普汀-達福普汀敏感，對青黴素、複方新諾明、紅黴素、四環素、慶大黴素、克林黴素、米諾環素均耐藥，對左氧氟沙星、利福平耐藥率較高。表 3 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌藥敏結果 銅綠假單胞菌的常用抗菌藥物藥敏試驗結果,見表4。表中顯示該菌對呱拉西林/他唑巴坦、亞胺培南敏感，對呱拉西林、替卡西林/克拉維酸、呱拉西林、頭孢他唑、多粘菌素E敏感性較高。對氨苄西林、複方新諾明有較高耐藥性。表 4 銅綠假單胞菌藥敏結果 真菌藥敏試驗結果,見表5。因實驗條件所限，曲黴菌屬均沒有作藥物敏感試驗。餘菌種對氟康唑、兩性黴素B、伊曲康唑和製黴菌素均敏感。表 5 真菌藥敏結果
3 討 論
有關慢性化膿性中耳炎及外耳道炎的致病菌種類和藥物敏感試驗結果，國內不同時期和不同地區報道結果不同。陳致懷等［2］報道274例患者以綠銅假單胞菌為首位，其次為大腸杆菌、變形杆菌及金黃色葡萄球菌。王玉芝等［3］報道，以金黃色葡萄球菌為首位，銅綠假單胞菌次之，其他較常見的致病菌有奇異變形杆菌、表皮葡萄球菌等。丁鈺等［4］報道，青島地區以金黃色葡萄球菌為最多，銅綠假單胞菌次之，真菌的感染率為2.9%。江廣理等［5］報道317例患者以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形杆菌，真菌的感染率為2.5%。我院病例檢測結果顯示為：常見致病菌以革蘭氏陽性球菌為主，其中金黃色葡萄球菌為首位（34.95%），其次為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（20.39%），而革蘭氏陰性杆菌的檢出率則較低，主要為銅綠假單胞菌(7.28％)和肺炎克雷伯菌（6.80％）。本組病例中真菌檢出率較高，為18.45%，與以往報道相比明顯升高，其中以曲黴菌屬為主，其次為清酒假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌。
在對臨床患者診治的同時進行耳分泌物的細菌培養及藥敏試驗中我們發現，①隨著年代的增加，耳部致病菌由革蘭氏陰性杆菌為主漸轉為以革蘭氏陽性菌為主；②真菌感染所占比例明顯升高；③偶見混合感染病例﹙本組病例中有兩例，分別為金黃色葡萄球菌與曲黴菌、凝固酶陰性葡萄球菌與肺炎克雷伯菌；④在治療過程中有時致病菌會發生變化；⑤對臨床廣泛、常用抗生素的耐藥性增強，對不常用抗生素(包括已引起警惕的耳毒性藥物慶大黴素)的敏感性增高。
隨著廣譜抗生素、免疫抑製劑、腎上腺皮質激素和抗腫瘤藥物的廣泛使用及結核病、糖尿病等消耗性疾病發病率的升高，加之某些無任何指征廣泛、隨意地使用抗生素，使耳真菌病發病率較以往有明顯的升高，耳真菌病的致病菌主要為曲黴菌屬。值得一提的是真菌感染發病率的上升速度，本組病例中真菌感染發病率是4年前所報道的6倍。在臨床病例中並非所有的耳道分泌物均為灰黑色發黴樣表現，如較長時間的抗生素治療仍不痊愈者應考慮真菌感染，分泌物病原菌培養是最可靠有效的方法。患者在就診前抗生素的使用情況對診斷亦是很重要的參考因素。
藥敏試驗對正確的臨床用藥有指導意義，它是針對性地選擇有效抗生素的重要參考依據。雖然各地區用藥習慣不同, 但青黴素、紅黴素、環丙沙星、頭孢曲鬆、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢呱酮、阿莫西林克拉維酸等依然是臨床上最為常用的抗菌素，它們大多數是經驗用藥的選擇對象。本組患者藥敏試驗顯示：金黃色葡萄球菌對青黴素、複方新諾明、四環素、紅黴素、克林黴素耐藥率很高,而對替考拉寧、呋喃妥因、萬古黴素、喹奴普汀-達福普汀、慶大黴素敏感。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古黴素、替考拉寧、呋喃妥因、喹奴普汀-達福普汀敏感，而對青黴素、複方新諾明、紅黴素、四環素、慶大黴素、克林黴素、米諾環素均存在耐藥，對左氧氟沙星、利福平耐藥率較高。因試驗條件所限，曲黴菌屬沒有作藥物敏感試驗，餘菌種對大扶康、兩性黴素B、伊曲康唑和製黴菌素均敏感。以上藥敏試驗結果證實了病原菌對常用抗生素的耐藥性及對不常用藥物的敏感性。
由於病原譜分布及藥物敏感性的不斷變化，我們認為應對慢性化膿性中耳炎及外耳道炎患者常規采集耳分泌物作病原菌培養和藥敏試驗, 根據試驗結果合理選用藥物，以 減少病程的遷延，避免產生嚴重並發症。另外, 對慢性化膿性中耳炎及外耳道炎患者的病原學研究, 有助於提高對耳部炎性疾病的病原譜和藥物抗菌譜規律的認識，當無條件作中耳分泌物細菌培養和藥物敏感試驗, 或在尚未得到檢驗報告之前, 作為臨床經驗用藥的參考依據。
作者：張秀秀，張秋貴，朱富高 作者單位：青島大學醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科
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