醫院感染葡萄球菌分離鑒定及耐藥性分析

摘　要： 目的　了解葡萄球菌的致病性及藥敏情況，為醫院感染控製提供參考。方法　對從醫院感染患者標本中分離出的118株葡萄球菌進行詳細鑒定，並進行MRS檢測、β-內酰胺酶試驗、藥敏試驗MIC測定等，結合臨床相關資料進行分析。　結果　在118株葡萄球菌中，共分離出10種，其中凝固酶陽性者占43.2%，凝固酶陰性者占56.8%；從總體上看，葡萄球菌的耐藥性均比較強，特別是MRSA和MRCNS；不同菌種與疾病發生種類有明顯的相關關係。結論　葡萄球菌是造成醫院感染的主要病原菌之一，合理使用抗生素對於有效治療疾病和控製醫院感染的發生至關重要。

　　關鍵詞：醫院感染；葡萄球菌；藥敏試驗

　　醫院感染資料表明葡萄球菌所致醫院感染病例頗多，臨床治療較為棘手^［1，2］。為有效控製該菌所致醫院感染的發生率，並為臨床用藥提供參考，我們將近兩年來本院發生醫院感染患者118例的標本中分離出來的118株葡萄球菌，進行了實驗分析，現將情況報告如下。

　　1　材料與方法

　　1.1　材料

　　1.1.1　菌株來源　菌株分離於1996年1月～1998年2月我院腫瘤科、內分泌科、外科、婦產科、小兒科等科室各類標本。其中呼吸道29株，感染傷口36株，血液4株，泌尿道31株，其他類18株，共118株。標準質控菌株ATCC25923，由天壇生物檢定所提供。

　　1.1.2　主要試劑　各種生化反應管、培養基及抗生素紙片，分別購自上海醫化所、天壇生物檢定所。

　　1.1.3　抗生素　苯唑西林(苯唑青黴素)等12種抗生素多數為國產，少數為進口，均在有效期內。

　　1.2　方法

　　1.2.1　菌種鑒定　按常規方法將標本接種於5%脫纖維羊血培養基，於35℃培養過夜，挑取可疑菌落行革蘭染色，確定為革蘭陽性球菌，進行玻片法血漿凝固酶試驗，經純化培養後，菌株保存於瓊脂斜麵中。用前傳代培養，按照Kloos等方法鑒定^［3］。主要生理生化試驗：發酵葡萄糖、試管法血漿凝固酶、DNA酶、硝酸鹽還原、精氨酸雙水解酶、鳥氨酸脫羧酶、β-半乳糖苷酶、尿素、蕈糖、甘露糖、甘露醇及新生黴素抗性。

　　1.2.2　MRS檢測　采用3種方法對118株葡萄球菌進行MRS檢測^［4～6］。K-B法，苯唑西林耐藥葡萄球菌試驗，判斷標準按最新規則及標準進行，取苯唑西林75／μg紙片在4%NaCl m-H瓊脂平皿上進行，經24 h培養觀察並記錄結果，抑菌環直徑≤10 mm為MRS；瓊脂稀釋MIC法；瓊脂篩選法，6 μg／ml苯唑西林，4%NaCl m-H瓊脂，按NCCLS標準。

　　1.2.3　β-內酰胺酶試驗　采用酸測定法對上述葡萄球菌進行快速β-內酰胺酶測定。以大腸埃希菌ATCC35218、金葡菌ATCC25923為質控菌。

　　1.2.4　藥物敏感試驗瓊脂稀釋MIC法　分別對青黴素G等11種抗生素MIC測定，均按美國臨床實驗室標準委員會製定的最新規則及標準進行。

　　1.2.5　資料　分析與分離菌相關的病曆資料。

　　2　結　果

　　2.1　細菌鑒定結果　經詳細的生理生化試驗，分離出金黃色葡萄球菌23株，占19.5%，中間型葡萄球菌28株，占23.7%，表皮葡萄球菌19株，占16%，溶血葡萄球菌15株，占12.7%，裏昂葡萄球菌9株，占7.6%，人葡萄球菌7株，占5.9%，耳葡萄球菌7株，占5.9%，華納葡萄球菌3株，占2.6%，其餘為腐生和柯氏葡萄球菌7株，占5.9%，共10種。

　　2.2　MRS檢測結果　3種表型方法檢測葡萄球菌對苯唑青黴素耐藥性測定結果見表1，從結果可看出瓊脂篩選出MRS檢出率要高於其他2種，MRSA23株，MRCNS 34株，合計占48.3%。

　　2.3　β-內酰胺酶檢測結果　118株葡萄球菌β-內酰胺酶產生率為51.1%，其中凝固酶陽性的葡萄球菌產酶率高，為72.6%。具體分布情況：MRSA17株，MSSA 20株，MRCNS 13株，MSCNS 11株。

　　2.4　藥敏檢測及耐藥率觀察　按瓊脂篩選法將118株葡萄球菌分成MRSA，MSSA，MRCNS，MSCNS采用瓊脂稀釋法分別測定了它們對青黴素等11種抗生素的MIC(表2)。

表1　3種方法MRS結果比較

表2　118株葡萄球菌對11種抗生素最小抑菌濃度及耐藥率(%)

　　2.5　病曆資料收集　根據標本來源，共收集118份完整的住院患者資料，其中外科39份，腫瘤科28份，糖尿病患者24份，婦產科12份，小兒科15份。外科病曆係傷口、手術創麵或引流感染，腫瘤患者大多為繼發呼吸道或插入性感染，糖尿病患者多為繼發泌尿係感染，婦產、小兒科多為化膿性或肺部感染。分析以上病曆可看出MRS的分離率與患者住院時間及抗生素使用成正相關。

　　3　討　論

　　3.1　葡萄球菌是醫院感染的主要病原菌之一　我室分離的118株葡萄球菌均來自醫院感染患者。其發生率約占我院醫院感染患者的五分之一到四分之一。有資料表明，血漿凝固酶陽性的葡萄球菌(SA)，特別是其中耐苯唑西林(MRSA)者，與醫院感染關係極為密切。MRSA在歐美造成頑固性醫院感染，開始流行於60年代後期到70年代，耐藥性逐年增加，目前遍及全球。血漿凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)屬人體正常菌群，80年代後，隨著介入性診療手段的廣泛應用、免疫抑製劑的廣泛使用及腫瘤、糖尿病等複雜的疾病基礎，使其成為重要的機會致病菌，並出現多重耐藥菌株^［7，8］。耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)比例也逐年升高，均成為難以控製的醫院感染菌。因此，做好葡萄球菌的監測與鑒定，對控製醫院感染意義重大。

　　3.2　從菌株的致病性看合理使用抗生素至關重要　通過我們收集的118例病曆資料看，金黃色及中間型葡萄球菌主要致傷口和術後感染；表皮葡萄球菌主要致泌尿係感染；溶血葡萄球菌主要致呼吸道感染；其它葡萄球菌呈均勻分布。這些來自醫院感染患者的菌株，其耐藥性較強。隨著患者住院天數的增加，抵抗力的逐漸降低，病情亦日趨加重，從抗生素的用量不斷加大、品種不斷更新，隨之使分離的菌株耐藥性不斷上升，使不少病例形成了抗生素廣泛大量使用與耐藥菌株的頑強遞增這樣一個惡性循環。由此看來，從對患者的治療之初，就應根據致病菌株的特性，藥敏試驗，合理使用抗生素，切不可有絲毫的隨意性。做好環境條件和各項操作的嚴格消毒亦很重要。

　　3.3　通過藥敏試驗和β-內酰胺酶檢測為臨床用藥提供參考　本試驗表明，MRSA(MRCNS)的耐藥性明顯高於MSSA(MSCNS)，表現為多重耐藥，除對萬古黴素完全敏感、對阿米卡星(丁胺卡那黴素)較敏感外，對其餘抗生素均不理想，所以對其治療抗生素選擇範圍相當狹窄。細菌學檢測中，嚴格區分MRSA(MRCNS)與MSSA(MSCNS)對於指導臨床用藥，是非常必要的。

　　從MRSA與MSSA的產β-內酰胺酶的檢測中，產酶率分別為73.9%和71.4%，二者相比無明顯差異；同樣，MRCNS與MSCNS的產酶率分別為38.2%和33.3%，亦無明顯差異，說明β-內酰胺酶的產生與耐苯唑西林無關。對產酶的葡萄球菌給予酶抑製劑效果較好。

　　3.4　MRS方法學問題　通過K-B、瓊脂稀釋MIC法、瓊脂篩選法3種方法結果比較看，瓊脂篩選法的檢出率高於其它兩種方法，與國內報道相符。此種方法是目前國內公認的檢測MRS的簡便、快速、有效的一種方法。

　　曹月升（河北省人民醫院，河北 石家莊 050051)

　　任玉璽（河北省人民醫院， 河北 石家莊 050051)

　　張立誌（河北省人民醫院， 河北 石家莊 050051)

　　孫笑菊（河北省人民醫院， 河北 石家莊 050051)

劉朱梅（河北省人民醫院， 河北 石家莊 050051）

《中華醫學感染學雜誌》

　　參考文獻

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