耐藥球菌感染現狀和合理治療的重要性

引起臨床細菌性感染的致病菌包括需氧菌與厭氧菌均分陽性菌與陰性菌二大類，每類又各分為球菌與杆菌。需氧陽性球菌與陰性杆菌是臨床最常見的二類致病菌。由於細菌能產生耐藥性，使一些本來很容易用常用抗菌藥物治愈的細菌性感染發展成為難治的耐藥菌感染，不能不引起醫務人員和社會各界的重視。

 

　　細菌為什麽能對抗菌藥物產生耐藥性?自然界的微生物為了維持自身代謝保護生存條件免受其它微生物侵襲，在其生長過程中會產生一些次級代謝產物，這些化學物質具有調節本身代謝和殺滅其它微生物的作用，是微生物產生的一種抗生物質。自從微生物產生的這種抗生物質被人類發現並被研製成抗菌藥物以來，人類開始介入了微生物之間的抗生鬥爭。細菌也就把人類製成的抗菌藥物視作抗鬥的對象，隻要接觸過某種抗菌藥物就千方百計製造出能滅活抗菌藥物的物質如各種滅活酶，或改變本身的代謝規律使抗菌藥物無法將其殺滅。這樣就形成了細菌對抗菌藥的耐藥性，使本來有效的抗菌藥物在遇到耐藥菌引起的感染時療效下降甚至完全無效。

 

　　早期細菌耐藥的表現主要為某種細菌對某類藥物耐藥，如30年代末磺胺藥上市，40年代臨床廣泛使用磺胺藥後，1950年日本報道80%～90%的誌賀氏痢疾杆菌對磺胺藥耐藥了。1940年青黴素問世後，1951年就發現金黃色葡萄球菌能產生β-內酰胺酶滅活青黴素而對青黴素產生了耐藥性，此後60年代、70年代，細菌耐藥性主要表現為金黃色葡萄球菌和一般腸道陰性杆菌由於能產生β-內酰胺酶使青黴素類和一代頭孢菌素抗菌作用下降，同時也發現細菌能產生不同的酶，可滅作用於細菌體內蛋白合成的抗生素形成對這些抗生素不同程度耐藥性。但當時這些耐藥菌大多可被其後開發的一些抗生素與抗菌藥所控製。80年代以後細菌耐藥性逐步升級，自80年代後期至90年代，人們對陰性杆菌產生的超廣譜酶(ESBLs)和染色體介導的Ⅰ類酶引起了注意，並對由於廣泛使用三代頭孢菌素引起的對包括三代頭孢菌素在內的多種抗生素耐藥的多重耐藥陰性杆菌的增加所有警惕。另外一個嚴重的問題是陽性球菌中出現了非常難治的多重耐藥菌感染，這種高度耐藥的多重耐藥陽性球菌除個別抗生素外幾乎對所有抗菌藥物都耐藥，對臨床形成了很大的威脅，已引起全球的震驚和高度的重視。有重要臨床意義的多重耐藥陽性球菌包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)，甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌(MRSE)和甲氧西林耐藥溶血性葡萄球菌，後二種葡萄球菌因凝固酶陰性，又稱為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)；青黴素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，萬古黴素耐藥腸球菌(VRE)。近年來由於出現了萬古黴素中介金葡菌，人們十分關注對耐萬古黴素MRSA的監測。近年來還開始注意紅黴素耐藥β-溶血性鏈球菌化膿性鏈球菌的發展，特別是耐大環內酯類-林可黴素類-鏈陽黴素B，的化膿性鏈球菌(MLSB耐藥)β-溶血性鏈球菌的耐藥性發展。

 

　　耐藥陽性球菌的耐藥機製

 

　　葡萄球菌由於產生β-內酰胺酶，可對β-內酰胺類抗生素產生不同程度的耐藥性。但多重耐藥甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)有著不同於一般產酶耐藥金葡菌的獨特的耐藥機製。這種高度耐藥的MRSA比敏感金葡菌的青黴素結合蛋白(PBPs)組成，多一個PBP-2a，其功能相當於敏感金葡菌全部主要PBPs的功能，並且與抗生素結合的親和力極低，因而細菌對萬古黴素以外幾乎所有常用抗生素都耐藥。青黴素結合蛋白是細菌細胞壁合成過程中維持其生理功能不可缺少的酶蛋白係。β-內酰胺類抗生素通過與細菌主要PBPs結合，使細菌胞壁合成過程中的交叉連接不能形成，由此影響粘肽的合成，致使細菌不能合成細胞壁而溶菌死亡。敏感的金黃色葡萄球菌有5個PBPs〔PBP-1(87KDa)，PBP-2(80KDa)，PBP-3(75KDa)，PBP-3“(70KDa)與PBP-4(41KDa)〕，不具有78KDa的PBP-2a。表達PBP-2a的結構基因是mecA。MecA編碼表達PBP-2a需有以下二個條件：①有β-內酰胺類抗生素存在；②在調控基因mecI與mecRI的作用下，mecI編碼產生mecI蛋白，是一個抑製子(repressor)；mecRI基因編碼產生MecRI蛋白，為輔助誘導因子(coinducer)。當誘導劑β-內酰胺類抗生素存在時，MecRI蛋白能與誘導劑結合而被激活，活化了的MecRI蛋白能移去抑製子MecI對mecA基因的抑製作用，結果mecA在去抑製的條件下轉錄表達產生了PBP-2a蛋白。近代研究表明除mecA為主要結構基因外，femA，blaA分別在調控基因femI，femRI和blaI，blaRI作用下也有編碼產生PBP-2a的可能性。

 

　　肺炎鏈球菌原本對青黴素、氨苄青黴素都高度敏感。自80年代初開始報道肺炎鏈球菌對青黴素有耐藥株，以後各地陸續分離到耐青黴素肺炎鏈球菌，有的國家和地區肺炎鏈球菌對青黴素的耐藥率已高達40%以上。

 

　　肺炎鏈球菌對青黴素與其它β-內酰胺類抗生素的耐藥機製主要是青黴素結合蛋白PBPs的改變。肺炎鏈球菌有6個PBPs。分子量由43～100Kda：PBP-1a與PBP-1b分子量均為100kDa，PBP-2a(89.4KDa)，PBP-2x(82KDa)，PBP-2b(78KDa)，PBP-3(43KDa)。敏感肺炎鏈球菌的PBP-1a/1b，PBP-2a/2x/2b都很容易被β-內酰胺類抗生素結合而殺菌。肺炎鏈球菌耐藥株則PBP-1a，2x，2a與2b這4個分子量較大的PBPs與青黴素的親和力明顯降低。編碼表達這兒個PBP蛋白的基因為pbp1a，pbp2x與pbp2b，這些耐藥基因可在同種肺炎鏈球菌之間轉移，橫向轉移，如由肺炎鏈球菌把耐藥基因轉移至草綠色鏈球菌，則pbp2b基因起著重要的作用。pbp1apbp2x這兩個基因都在體外一步法證明可把肺炎鏈球菌對超廣譜頭孢菌素的耐藥性轉移到敏感菌株中去。肺炎鏈球菌對β-內酰胺類以外的抗菌藥物的耐藥另有其它耐藥機製如肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥是由一種專門編碼表達14-與15-員大環內酯類流出泵蛋白基因mef(A)介導的。另外也可通過erm(B)基因表達甲基化酶，使23S rRNA甲基化，導致肺炎鏈球菌對大環內酯類(M)、林可黴素(L)與鏈陽黴素B(SB)(MLSB)耐藥。

 

　　腸球菌對不同抗生素的耐藥機製也是不同的。腸球菌對青黴素的耐藥機製是由於PBPs與青黴素的親和力下降，使青黴素不能與靶位PBP結合。糞腸球菌與屎腸球菌的PBPs均有5個。糞腸球菌對大多數β-內酰胺類耐藥是由於PBP-1(105KDa)與PBP-3(79KDa)親和力下降，並且在耐藥菌中PBP-3(個別文獻中為PBP-5)不但親和力下降並且有過量生產，這可能與臨床分離的對β-內酰胺類呈現高耐藥株的耐藥機製有關。屎腸球菌主要是PBP-1與PBP-2的親和力下降。腸球菌對氨基糖苷類的耐藥機製是由於氨基糖苷鈍化酶對氨基糖苷類抗生素修飾滅活。腸球菌中的氨基糖苷鈍化酶主要為雙功能酶AAC(6“)-APH(2")，表達這種雙功能鈍化酶的基因為aac(6“)-1e-aph(2")-1a，另一種基因為aph(2")-1d也與高度耐藥性有關。近年來特別關注的是萬古黴素耐藥腸球菌的發現和發展。腸球菌對萬古黴素的耐藥基因及其表型1993年Arthur等分為van-A，B，C，及其它4種基因，Van-A，B，C三種表型(表1從略)。

 

　　1999年Witte W對腸球菌耐糖肽類抗生素的基因分類增加為van A，van B，van C-1，van C-

2，van C-3，van D。另有個別文獻報道在1株屎腸球菌中證實存在van E。發現存在van A基因的腸球菌除上表中所列的糞腸球菌，屎腸球菌，鳥腸球菌外，還有棉子糖腸梗球菌，堅韌腸球菌，孟氏腸球菌，雞腸球菌，酪黃腸球菌共8種，對判定Van B表型的萬古黴素MIC也作了修改，將原來的4～1000改為16～32(-1028)mg/L；判定Van D表型的糖肽類MIC值為萬古黴素64mg/L，替米拉寧4mg/L。Van D表型在3株屎腸球菌中得到證實。

 

　　耐藥陽性球菌感染現狀與合理治療的重要性

 

　　甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的多重耐藥已是臨床上一個嚴重的問題，而且MRSA感染率也已比過去有明顯增高，如美國1975年MRSA發生率為2.4%，到1996年上升為35%。特別是院內感染，金葡菌引起的院內感染MRSA占著很高的比例，日本1999年報道院內金葡菌感染MRSA占60%～80%。各地報道的MRSA發生率差異都較大，1999年JAC報道歐洲不同國家間MRSA發生率最低的不到1%，最高的可達80%；我國各地報道MRSA發生率也波動在20%～80%之間，2001年中華醫學雜誌發表了中國細菌耐藥監測研究結果，1998～1999年監測9個地區13家醫院參加監測研究的病房中住院感染患者MRSA與MRSE發生率分別為27.55%與15.67%，社區感染與院內感染MRSA的發生率分別為21.84%與81.82%，社區感染與院內感染MRSE的發生率分別為15.57%與41.67%，可見院內感染病人中MRSA與MRSE發生率均明顯高於社區感染發生率。這可部分解釋各地報道的MRSA發生率波動的原因。影響MRSA感染診斷的因素很多，紙片藥敏試驗檢出MRSA往往比平皿二倍稀釋法假陽性高，用PCR技術檢測mecA基因法可確診是否為MRSA感染，PCR法與平皿二倍稀釋法符合率較高，有條件的臨床檢驗實驗室應建立PCR快速診斷MRSA技術。如無PCR法最好用平皿二倍稀釋法複核。因為正確的診斷是合理治療MRSA感染重要的保證。凡能確診為MRSA感染的患者應及時使用萬古黴素，或用其它糖肽類抗生素如去甲萬古黴素，或替考拉寧治療。由於院內感染金葡菌中MRSA占著很高比例，因此多重耐藥金葡菌重症院內感染一時不能確診為MRSA，也應考慮選用萬古黴素類抗生素，以便及時有效控製感染。以上二種情況避免使用β-內酰胺類抗生素，因其具有誘導mecA基因編碼表達產生PBP2a之作用，可能由此形成高耐藥的MRSA。MRSA感染如不及時有效控製，這種耐藥菌在院內播散開來有可能導致局部病房或病區的暴發流行。但如感染菌株僅為低度對甲氧西林耐藥的產酶金葡菌或表葡菌而非對各類抗生素均耐藥的多重耐藥菌，這種病例更需要進行PCR檢測，如果證實mecA陰性，則屬一般產酶耐藥金葡菌而非MRSA，可選用β-內酰胺酶抑製劑與低誘導作用的β-內酰胺類抗生素聯合製劑並可與有一定抗MRSA作用的氨基糖苷類抗生素聯合使用，例如依替米星與氟氧頭孢菌素聯合，阿貝卡星與酶抑製劑聯合製劑合用，也可用氨基糖苷類聯合有抗陽性球菌作用的新喹諾酮類，或聯合鏈陽黴素，呋西地酸等對金葡菌與低度耐藥MRSA有效的抗生素。也可以按照藥敏試驗結果選用對感染菌株敏感的抗菌藥物。這類mecA基因陰性、低耐藥度的MRSA感染大多為社區感染，對於這類感染不主張立即使用萬古黴素或其它糖肽類抗生素，隻在以上治療方案療效不明顯時才考慮使用，以免因廣泛使用萬古黴素導致對萬古黴素耐藥的MRSA發生與發展。

 

　　腸球菌分類有14～15種之多，但從人類分離到的主要是糞腸球菌與屎腸球菌兩種，前者約占90%，後者占5%～10%。腸球菌對許多抗生素與抗菌藥固有耐藥，對青黴素類有中度或低度敏感，對糖肽類抗生素如萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧敏感。但自1988年英國首先報道發現萬古黴素耐藥腸球菌感染以後12年來世界各地都在報道分離到萬古黴素耐藥腸球菌(VRE)。美國CDC 1993年報道美國院內感染病人中萬古黴素耐藥腸球菌已增至13.6%。萬古黴素耐藥屎腸球菌(VREF)耐藥程度比糞腸球菌高，1999年JAC報道美國VREF從1989年的0.3%增至1993年的9%，有個別單位增至47%。1989年VRE引起院內感染不到1%，1993年VRE占院內感染病原菌的4%，占尿路感染病原菌的14%，血培養分離到的VRE占4%。這些流行病學資料提示，VRE特別是VREF引起的感染已是臨床上十分嚴重的問題。萬古黴素耐藥的多重耐藥腸球菌引起全身感染包括敗血症、心內膜炎治療非常困難。目前各地腸球菌耐藥監測研究中還存在著監測方法標準化和提高準確度的問題。用紙片藥敏試驗方法不容易準確測出萬古黴素或替考拉寧中介株，用平皿二倍稀釋法測定MIC的方法能檢出紙片法測不到的中介株。雖然美國與歐洲不少國家都分離到VRE與VREF，並有明顯增長趨勢，值得慶幸的是1988～1989中國細菌耐藥檢測結果尚未發現萬古黴素耐藥株，隻發現3.23%糞腸球菌中介株與3.77%屎腸球菌中介株。臨床上遇到重症腸球菌院內感染可首選萬古黴素或替考拉寧治療，如有萬古黴素中介腸球菌感染或發現有VRE感染可用替考拉寧治療，目前尚未發現替考拉寧有中介或耐藥株。如臨床腸球菌感染病情屬中、輕度、對青黴素、氨苄青黴素仍有一定敏感度可先用大劑量青黴素或氨苄青黴素聯合氨基糖苷類治療，必要時才改用或聯用糖肽類抗生素。

 

　　肺炎鏈球菌對青黴素耐藥最早發現於60年代中期，但引起人們注意是在1977年在南非首次發生青黴素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)引起的肺炎暴發流行。以後世界各地都不斷分離到PRSP，並使其成為耐藥陽性球菌感染中引人注目的焦點之一。耐青黴素G肺炎鏈球菌(PRSP)分離率近年來已在世界範圍明顯上升，特別是某些歐洲國家，美國一些地區，東南亞某些國家地區PRSP已高達40%～50%。PRSP分離率上升與β-內酰胺類抗生素如頭孢菌素與非β-內酰胺類抗生素如大環內酯類等抗生素大量使用及某些治療方案不合理有很大關係，例如頭孢曲鬆對PRSP有很強抗菌作用，但如單劑治療，使治療後的血濃度雖高於抗敏感肺炎鏈球菌但低於抗耐藥肺炎鏈球菌的濃度，這樣治療呼吸道感染結果頭孢曲鬆治療組的PRSP分離率明顯高於對照組阿莫西林/克拉維酸10天治療後的PRSP分離率。

 

　　非β-內酰胺類抗生素大環內酯類在臨床上治療呼吸道感染用得非常廣泛，對誘導肺炎鏈球菌的耐藥性也起著很大作用。如台灣省用大環內酯類作為治療呼吸道感染的一線藥物導致所分離的PRSP對大環內酯類的耐藥率高達98%。由此可見治療PRSP或PISP引起的肺炎與其它上、下呼吸道感染，製定合理治療方案十分重要。我國目前PRSP的發生率僅2.5%～5%，青黴素G中介株發生率為13.1%～20%，一般PISP感染仍可用青黴素治療，劑量應比常用量適當增加。治療PRSP/PISP引起的呼吸道感染可選用阿莫西林/克拉維酸，但阿莫西林的劑量應適當提高，可選用阿莫西林/克拉維酸以500mg/125mg(675mg)的配比方案治療，必要時可根據敏感試驗結果選用頭孢曲鬆或頭孢噻肟，也可聯合對陽性菌作用較強氟喹諾酮類。新型抗生素Telithromycin(HMR 3647)、鏈陽黴素(Streptogramin)等都有較強抗陽性球菌作用，也可選用。