艾滋病患者機會感染的微生物學檢測及防護

據WHO統計至1999年底全球共有3 360萬人患艾滋病(HIV)或HIV攜帶者［1］。由於HIV進入人體後進行複製，廣泛侵犯各種免疫功能細胞如CD4 T細胞、 單核巨噬細胞、CD8 T細胞而導致整體免疫功能極度下降，因而反複感染是艾滋病患者的主要特點。臨床細菌室的檢測有助於已感染艾滋病病毒的窗口期患者的早期診斷，是切斷傳播途徑，延長已感染人群生命，降低發病率的重要措施。

 

　　一、艾滋病機會感染的主要微生物［2］

　　1.艾滋病患者的真菌感染：(1)食管白色念珠菌感染是艾滋病患者重要的感染指症，已被世界衛生組織及美國疾病控製中心列為確診的指標之一［2］。 口腔白色念珠菌感染病雖然未列入確診指標，但幾乎所有關於艾滋病的文獻都把白色念珠菌病列為艾滋病的臨床症狀之一［2］。有關艾滋病患者伴有白色念珠菌病的流行病資料見表1。(2)馬爾尼菲青黴菌：主要流行於東南亞一帶，主要侵犯免疫受損或免疫低下的人群，HIV患者由於免疫力極度低下，是該菌的易感人群。侵犯於肺部或局部感染，臨床表現與感染隱球菌、組織胞漿菌和肺結核症狀相類似。病原菌已從血液、骨髓、皮膚、肺部、粘膜、淋巴結、尿、便、腦脊液及各種內髒器官中分離出。其中骨髓、皮膚和血液是分離馬爾尼菲青黴菌的最好標本。(3)其他真菌感染：艾滋病患者常可由其他真菌引起機會感染，如組織胞漿菌、 隱球菌、地絲菌屬、毛黴菌及黃曲黴菌。這些真菌感染常被列為艾滋病的診斷標準之一。

 

表1　艾滋病感染者口腔白色念珠菌病發生率

　　2.艾滋病患者的病毒感染：各種病毒感染常首先出現在艾滋病患者的機會感染中，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒和人類乳頭狀瘤病毒感染。 在艾滋病患者中複發性口腔及生殖器單純皰疹病毒感染的發病率為5%～13%。患者發生帶狀皰疹感染後有23％在2年內發生艾滋病，46％在4年內發展成艾滋病［2］。人類乳頭狀瘤病毒7型、13型、18型發現於不同的艾滋病患者中，尤其7型是一般人群中很少見的。毛狀白斑常出現在艾滋病初期，文獻報道143例艾滋病患者中有43例發現毛狀白斑，3年後診斷為艾滋病［2］。經免疫組化和探針雜交證實其症狀由EB病毒感染產生。

 

　　3.艾滋病患者的細菌感染：細菌感染主要包括伊氏放線菌、大腸埃希菌、克雷伯肺炎杆菌、鳥結核分枝杆菌等各種條件致病菌。鳥結核分枝杆菌是艾滋病患者中較常見的機會感染菌，症狀表現為發熱、體重減輕和虛弱。局部表現為肉芽組織包繞的膿腫。

 

　　二、艾滋病患者機會感染的微生物檢測

 

　　1.白色念珠菌檢測：(1)采樣方法：因為念珠菌往往以菌絲形式侵入粘膜深處，所以用鈍的金屬刮刀或竹製刮片反複刮取損傷組織表麵，采集刮屑於無菌管內送檢。(2)初步檢查和報告： 取部分標本做革蘭染色及直接與單克隆抗白色念珠菌的乳膠做凝集反應。30 s後即作出白色念珠菌的初步診斷報告。(3)用兩種確證試驗驗證初步報告結果，並在24～48 h內發出確證報告：因為如臨床症狀指示有艾滋病的可能，細菌室發出一張白色念珠菌陽性的初步報告的同時，臨床醫生需要盡早對病人製定處理意見，因此要求確證報告快速正確。

 

　　推薦方法1是用念珠菌顯色培養基作為分離培養，在24～48 h即可獲得初步鑒定結果。文獻報告，用顯色培養鑒定念珠菌與全自動細菌鑒定係統VITEK-YBC卡的符合率可達95%以上，與傳統方法的符合率為90%～100%［3-5］。

 

　　推薦方法2是用全自動細菌鑒定係統VITEK-YBC卡或API-20C係統或其他國際公認的標準方法作確證報告，操作方法按試劑盒說明書進行。(4)白色念珠菌的藥敏試驗：Etest藥敏方法：此方法是一種用於定量測定微生物敏感與耐藥的抗生素濃度梯度試條，是當前最新並被認可作為真菌藥敏檢測的方法［6］，測定方法見說明書。

 

　　ATB-FUNGUS真菌藥敏試驗：該方法采用半固體培養基檢測各類真菌的耐藥性。有報道在6個獨立實驗室用半固體培養基測試藥物敏感試驗，結果與NCCLS推薦的微量稀釋法相比較，兩性黴素B和氟康唑符合率分別為99%和99%。用質控菌株ATcc 22019 C.parapsilosis、ATcc 6258 C.krusei作對照，對氟康唑符合率為100%，總符合率96%［7］。

 

　　電容量測定方法：有人用Capacitance法測定51株從血液中分離獲得的白色念珠菌的敏感性，結果與NCCLS推薦的微量肉湯稀釋法比較，符合率為：兩性黴素B 98%、酮康唑92%、氟胞嘧啶84%。折點為：氟康唑8～64 μg/ml，氟胞嘧啶為4～32 μg/ml，其中發生2.8%的小錯誤［8］。

 

　　2.與HIV有關的病毒感染的檢測：當前臨床標本病毒檢測常用方法是酶聯免疫方法，部分實驗室也采用熒光標記方法或PCR方式，少數單位采用全自動快速免疫診斷係統VIDAS鑒定。(1)全自動免疫診斷係統-VIDAS測定原理［9］：VIDAS用酶聯免疫和免疫熒光相結合的原理，設計特製試條，並與設備自動化相匹配，儀器操作除加樣外，全部自動化。目前係統可測試的項目包括HIV 1+2、 HIV p24，巨細胞病毒IgG、單純皰疹病毒抗原等80餘種。(2)VIDAS工作特點：快速：因為采用酶聯免疫和熒光相結合的方法學，具很高靈敏度和特異性。自動化：使環境和操作者的手與標本接觸頻率降至最低。非批次操作：一次性試條，無須等待標本數，防止浪費。報告速度快：1～2.5 h，適合門急診患者需要。

 

　　3.HIV機會感染的細菌檢測：采用細菌檢驗全自動化係統，如VITEK、MicroScan、ATB Expression等，這些係統在單個菌落獲得後鑒定的速度在4～24 h即可獲得報告［8］。

 

　　對非結核分枝杆菌(鳥結核分枝杆菌)檢測，目前尚未作為常規，但核酸探針方法是最有前途的方法學之一。采用單鏈特異DNA片段標記，識別標本中是否存在互補的特異性核酸序列。用雜交方法檢測待檢菌與探針的同源性。

 

　　三、艾滋病醫院感染防護

 

　　由於口腔科是艾滋病患者最有可能和機會最多進入的部門，也是最易受染的區域。文獻報道，每年有13.5%的牙醫由於吸入治療患者時的氣溶膠，而引起身體不同部位的感染。因為艾滋病患者的唾液或血液中含有完整的艾滋病病毒，因此牙醫也是最易受到艾滋病感染的對象。口腔科如果消毒不適宜，將是交叉感染最嚴重的科室，為此做好口腔科的消毒工作十分必要。

 

　　對口腔科消毒劑選擇的建議：

 

　　1.有最好的殺菌效果：特別是對肝炎病毒和艾滋病病毒有快速的殺滅和滅活效果。由於在口腔診治時醫護人員的手直接接觸唾液和血液，患者中的HIV就有可能汙染工作人員的手、器械等，從而引起醫源性感染。

 

　　2.對人體無毒：因為消毒劑與口腔粘膜皮膚直接接觸，而且口腔常有傷口，含毒物質易進入人體。

 

　　3.對器械無損害：口腔科器械昂貴，有腐蝕的消毒用品將大大縮短昂貴口腔器械的使用壽命。

 

　　4.無色素沉著： 色素沉著在患者口腔粘膜或舌苔會增加患者心理上的壓力並影響醫生的診斷。

 

　　5.無皂化感：皂化感使消毒部位滑潤，會給醫生操作帶來不便。

 

　　6.有持效作用：由於口腔科外環境被患者口腔的氣溶膠汙染，而某些消毒用品需要不加蓋，如大量的鑷子罐等，如果不穩定的消毒液需一天多次更換，給工作帶來不便。

作者：張秀珍　宣天芝

單位：衛生部北京醫院檢驗科100730

　　參考文獻

　　1，石磊，石鬆俊. 全球幾種主要傳染病流行及研究動態.國外醫學流行病傳染病學分冊，2000，27：5-9.

　　2，欒文民，主編. 艾滋病的口腔表征及醫護人員的防護. 北京： 人民衛生出版社, 1999. 14-218.

　　3，張小衛,邵海楓,李珍大，等. 顯色法和YBC卡法鑒定酵母菌的比較.中華醫學檢驗雜誌, 1999,22：302.

　　4，汪定成,張青,劉茂賢，等. 顯色培養基在臨床快速檢測念珠菌的應用.中華醫學檢驗雜誌,1999.22：375.

　　5，Houang ET, Chu KC, Koehler AP, et al. Use of CHROM agar candida for genital specimens in the diagnostic laboratory. J Clin Path, 1997,50: 563-565.

　　6，張秀珍，主編. 當代細菌檢驗與臨床.北京.人民衛生出版社,1999,326-328.

　　7，Provine H, Hudley S. Preliminary evaluation of a semisolid agar antifungal susceptibility test for yeasts and molds. J Clin Microbiol, 2000,38:537-541.

　　8，Chang HC, Chang JJ, Huang AH, et al. Evaluation of a capacitance for method direct antifungal susceptibility testing of yeasts in positive blood cultures. J Clin Microbiol, 2000,38:971-976.

9，朱民漪，主編. 分析儀器手冊. 北京: 北京化工出版社,1997.1070-1073.