結核分枝杆菌培養及初始耐藥監測

近年來，結核病流行又呈持續上升趨勢，結核菌耐藥性的增加和天然耐藥株的產生是主要原因之一。結核菌初始耐藥趨勢可以反映某一地區結核病防治工作實施效果的重要指標。為了掌握嘉興市肺結核病初始耐藥情況，作者對181例新發現痰塗片抗酸杆菌陽性肺結核患者，進行結核菌培養及藥敏監測，現報告如下。

 

　　1  資料與方法

 

　　1.1  一般資料  2005年1月2006年1月，本院門診登記送檢的新發現痰塗片抗酸杆菌陽性肺結核病患者181例，男101例，女80例；年齡16～60歲。並且未經過任何抗結核藥物治療，對上述患者進行痰結核菌培養及初始耐藥監測。

 

　　1.2  方法    (1)痰塗片檢查：對臨床可疑肺結核病患者在治療前分3次收集痰液標本共3份，每份痰標本3～5ml。即時取樣製作痰塗片，抗酸染色後直接鏡檢，塗片抗酸染色陽性標本做結核菌培養。  (2)痰結核菌培養：①培養基：酸性羅氏（L-J）培養基（省疾病控製中心）。②抗結核藥：鏈黴素（SM）、異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁酸（EMB）。③藥物濃度：按《結核病診斷細菌學檢驗規程》［１］絕對濃度間接法。藥物濃度為SM ：10 μg/ml、100 μg/ml； INH：1 μg/ml、10 μg/ml；RFP：50 μg/ml、250 μg/ml； EMB： 5 μg/ml、50 μg/ml。

 

　　1.3  培養及藥敏方法  （1）送檢標本用4%氫氧化鈉處理後，接種於酸性羅氏（L-J）培養基2支，37℃培養，於接種3～7d後觀察。以後每周觀察菌落生長情況，有菌落生長者，經抗酸染色確認並做藥敏試驗。（2）從L-J培養基上刮取新鮮菌菌落研磨製成濃度0.1mg/ml菌液，分別吸取0.1ml接種於4種高、低濃度含抗結核藥物培養基中(表1)，再接種1支無藥對照培養基，置37℃培養，每周觀察1次，4周報告結果。  

 

　　1.4  耐藥判定與評價標準  WHO推薦藥敏比例法［２］：含藥培養基菌落數/對照不含藥培養基菌落數≥1為耐藥，＜１為敏感，SM、INH、RFP、EMB采用同一標準。耐藥患者中，同時對主要抗結核藥物INH、RFP兩種或含INH、RFP兩種以上藥物的耐藥為多藥耐藥。

 

　　2  結果

 

　　2.1  培養陽性率  181例新發現痰塗片抗酸杆菌陽性肺病結核患者痰結核菌培養陽性172例，培養陽性率95.03%。

 

　　2.2  初始耐藥情況  172例培養結核菌株在常用4種抗結核藥（S、H、R、E）中，高、低濃度均不生長（全敏感）109例，占63.37%；耐1種以上63例，初始耐藥率36.63%。        

 

　　2.3  耐藥頻率  172例培養結核菌株對4種抗結核藥（SM、INH、RFP、EMB）的耐藥頻率見表1。

 

　　2.4  單一或多藥耐藥率  172例培養結核菌株中耐一種藥35株，耐2種以上28株，見表2。

 

　　表1  172例培養陽性菌株初始耐藥頻率（略）

 

　　表2  172例培養陽性菌株耐藥情況分析（略）

 

　　3  討論

   

　　實驗室進行結核菌培養及初始耐藥監測，對及時掌握結核病疫情和耐藥情況，具有非常重要的意義。作者對嘉興市近2年新發現痰塗片陽性的181例肺結核患者進行痰結核菌培養，172例培養陽性，培養陽性率達95.03%；對172例培養結核菌株進行藥敏監測，初始耐藥率36.63%，反映本地區結核菌初始耐藥水平較高。文獻報道的初始耐藥率差別較大，其原因與各地區的結核病防治工作水平，以及不同年代、不同選例標準、不同檢測方法和技術條件有關。報道的嘉興市結核病初始耐藥率36.63%，明顯高於2000年全國結核病流調結果18.60%［３］，但低於薑豔等［４］於2004年報道的40.20%，可能與上述原因有關。在4種常用抗結核藥物中，耐鏈黴素頻率23.26%，耐異煙肼頻率20.93%，耐利福平頻率17.44%，耐乙胺丁酸頻率10.47%，也高於2000年全國流調結果［３］。本結果提示，嘉興市結核菌初始耐藥水平相當高，反映出結核病控製不理想，應引起高度重視。

   

　　耐藥情況顯示，耐單一抗結核藥的比率為55.56%，其中以耐SM比率最高，達23.81%，其次為耐INH 14.29%和耐RFP 11.11%，這可能與早期抗結核化療方案以SM、INH為主，應用較普遍有關，因此目前結核病控製中，已不再將SM應用於初治患者。至於RFP由於其抗菌譜廣，在早期也曾是被普遍單一使用，從而引起耐藥性增加。目前臨床多主張聯合化療，但本結果顯示結核菌耐多藥比率達44.44%，提示臨床應謹慎用藥。有文獻報道［５］，目前結核菌對一些二線和複合抗結核藥物表現出低耐藥率，如阿米卡星（AN）、力克肺疾（DP）、丙硫異煙胺（TH1321）等，因此在耐多藥結核病治療中可以有選擇的選用此類藥物，這也可能是今後耐多藥結核病化療藥物選擇的方向。

作者：侯史文 方宏安 宋秀蘭 丁曙光    作者單位：314000 浙江省嘉興市第一醫院

【參考文獻】

  　1 中國防癆協會．結核病診斷細菌學檢驗規程．中國防癆雜誌，1996（１）：28～31．

　　2 中華醫學會結核病分會．全國耐藥結核病學術研討會紀要．中華結核呼吸雜誌，2000，23(1)：78～81．

　　3 薑豔，於誌勇． 259例耐藥結核的臨床分析． 中國防癆雜誌，2004，26(3)：90．

4 趙亞玲． 耐多藥結核病的預防和治療研究進展．中國醫學文摘（內科學），2006，27(3)：212～214．