銅綠假單胞菌臨床分離株的耐藥性分析

【摘要】  目的：分析242株銅綠假單胞菌(PA)的臨床來源分布及耐藥現狀，為臨床預防醫院感染及合理應用抗生素提供依據。方法：標本獲得純培養後，用法國bio.Merieux公司的VitekAMS微生物全自動分析儀進行鑒定和藥敏，藥敏試驗采用VitekAMS的Mic法與紙片瓊脂擴散(KB)法相結合的方法，以求結果更為精確。結果：PA所致的呼吸道感染是院內感染的重要途徑，其對抗菌藥物表現為多重耐藥性；敏感率最高的抗生素是亞胺培南(90.1%)，其次為呱拉西林/他唑巴坦(85.9%)，左氧氟沙星與環丙沙星(83.1%與81.4%)，妥布黴素(83.1%)，頭孢三代的頭孢他啶和四代的頭孢吡肟也有頗高的敏感率(75.6%和74.4%)；而耐藥率最高的是頭孢唑啉和頭孢替坦(均為98.8%)，次為氨苄西林(91.7%)、複方新諾明(90.1%)及頭孢曲鬆(64.9%)。結論：必須健全醫院消毒隔離製度，預防PA的醫院感染，且根據藥敏試驗結果合理選用抗生素，以遏止其耐藥率的攀升。

 

【關鍵詞】  銅綠假單胞菌 耐藥性 醫院感染

 

　　Analysis of the Antibiotic Resistance of Isolated Clinical Pseudomonas Aeruginosa Strains

 

　　MA Junbao， HUANG Qiyun

 

　　The First People’s Hospital of Foshan, Foshan, Guangdong 528000,China

 

    Abstract: Objective Analyse the source,the distribution and the resistance of 242 strains of Pseudomonas aeruginosa to use antibiotics rationally and prevent nosocomial infections.Methods Used vitekAMS in identification and made the antimicrobial susceptibility test which cultured strains were from obtained samples.Results Respiratory infection which is caused by PA is the most improtant way of nosocomial infections.The multiresistance of PA is very serious.They are resistant to Piperacilin,Ceftazdime,Cefepime,Aztreonam,Tobramycin,Gentamicin,Levofloxacin and Ciprofloxacir. Conclusion We should perfect the disincentive system of the hospital to prevent nosocomial infections.And doctors should choose antibiotics rationally in dealing with the PA infected patients according to the antimicrobial susceptibility test.

 

    Key word:Pseudomonas aeruginosa;resistance;nosocomial infections

 

    銅綠假單胞菌(PA)是一種條件致病菌，已成為醫院感染中最重要的致病菌之一，尤其引起注意的是，其感染具有難治性、持續性等特點。PA對抗生素的固有耐藥性和多重耐藥性的發展在臨床上越來越引起廣泛的注意。為了合理選用抗生素，有效控製感染，我們對我院242株PA的來源、分布及對14種抗生素的耐藥現狀進行分析，現報告如下。

 

　　1  材料與方法

 

　　1.1  菌株來源

 

　　分離出的242株PA全部來自於2004年5月至2005年2月我院住院及門診患者的痰液、膿液、分泌物等臨床標本。

 

　　1.2  儀器與試劑

 

　　采用法國bio.Merienux公司生產的VitekAMS微生物全自動分析儀，G菌鑒定及藥敏卡(GNI及GNS卡)；質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922；藥敏紙片及MH藥敏瓊脂均采用英國OXOID公司的產品。

 

　　1.3  方法

 

　　對送檢的各種臨床標本嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行接種培養及純分離後，選取新鮮典型菌落，先進行塗片G染色鏡檢、氧化酶試驗、葡萄糖F/O試驗等常規試驗，然後按VitekAMS微生物全自動分析儀操作程序進行鑒定及藥敏試驗，KB法藥敏試驗與其同步進行，標準質控菌株與此同步監控。結果判斷嚴格按照CLSI/NCCLS所規定的標準執行。

 

　　2  結果

 

　　2.1  242株PA在臨床標本中的分布

 

　　見表1。表1  242株PA在臨床標本中的分布（略）

 

　　2.2  242株PA在臨床各科室的分布

 

　　見表2。表2  242株PA在臨床各科室中的分布（略）

   

　　2.3  242株PA對14種抗生素的藥敏狀況

 

　　見表3。表3  242株PA對8類14種抗生素的藥敏狀況例(略)

 

　　3  討論

 

    PA是非發酵菌中最具臨床意義的細菌，也是臨床標本中最多見的假單胞菌［1］，有報道在非發酵陰性菌感染中由PA引起的感染約為70%［2］。PA廣泛分布於自然界，在水、空氣、土壤及醫院環境中均有存在，亦存在於人的皮膚和腸道，成為人體的正常菌叢。由於此菌在醫院環境中廣泛存在，故很容易汙染造成醫院感染，且在各種原因所致的人體抵抗力下降(如手術、化療、放療、抗生素治療、各種導管使用及慢性消耗性疾病等)時引發感染。PA所引起的感染主要有下呼吸道或肺部感染、傷口感染、尿路感染、敗血症等［3］。

    資料顯示，PA在呼吸道的感染占首位(61.2%)，這與大多數文獻的報導相符合，究其原因，可能與PA容易定植於呼吸道，且由於氣管插管、流感病毒感染及其他各種炎症等因素損害了呼吸道黏膜，在鞭毛或蛋白酶作用下，細菌易於移生、粘附有關［4］。傷口創麵也較易受其侵害(檢出率12.4%，居第二位)，與其存在廣泛及醫院環境的隔離消毒程度關係頗大。而在血液及深部體液中檢出的概率雖不及前兩者，但此菌一旦感染上述相應器官，對人體的危害是非常大的，甚至可危及生命。

 

    PA的感染率在臨床科室分布中以ICU和呼吸內科病房最高［5］，本監測結果恰以證實，分別為28.1%和21.9%，這可能與以下三個因素密切相關：ICU以危重患者居多，呼吸內科以慢性、老年患者居多；住院時間相對較長；醫療器械的接觸機率相對較高，如氣管插管(機械通氣)、吸痰、導尿、引流、深靜脈穿刺、手術等。以上三個醫源性因素的存在導致PA較容易乘虛而入造成感染，與此同時，也與患者免疫功能下降及大劑量使用抗生素等因素有直接關係。

 

    實驗證明，PA對多種抗生素出現高耐藥，尤其是表現出對青黴素類、頭孢菌素類、頭黴菌素類、單環β內酰胺類以及磺胺類等的多重耐藥性，更是不容忽視。經眾多學者的多年研究，發現其耐藥機製極為複雜：PA的外膜通透性很低(其固有性耐藥的重要原因)；能產生某些抗生素失活酶(為天然耐藥菌)；膜蛋白的缺失和靶位的改變；外膜存在著獨特的藥物主動外排係統(固有性耐藥和獲得性多重耐藥的重要原因)［6］；細菌生物被膜形成等。而PA對不同抗生素耐藥機製也有所不同，往往是幾種耐藥機製共同作用使其對許多抗生素產生耐藥［7］。

   

　　PA對β內酰胺類抗生素耐藥的機製，主要是產生β內酰胺酶或靶位的改變而使青黴素結合蛋白親和力下降。藥敏結果顯示，PA對β內酰胺類抗生素耐藥率最高，其中氨苄西林、頭孢唑啉、頭孢替坦耐藥率均達95%以上，而複合青黴素類抗生素呱拉西林/他唑巴坦(特治星)因呱拉西林與抑酶劑的聯合作用，且由於近年在臨床應用相對較少，固對PA保持了較強的抗菌活性，敏感率達85.5%。加上其價格相對較低，與頭孢呱酮/舒巴坦(舒普深)一起，近年來成了臨床抗感染的寵兒。第三代頭孢菌素，由於對其內環結構進行了改造，可對多數β內酰胺酶穩定，所以頭孢他啶的敏感率也達75.6%；但頭孢曲鬆敏感率已至12.8%，已不適用於臨床治療，這可能與本院使用此抗生素過多過頻致使其耐藥株過早出現相關。頭孢吡肟是一種廣譜的抗G-及G+菌的第四代頭孢菌素，因其結構比三代頭孢菌素更為獨特，對β內酰胺酶更加穩定，但其敏感率與三代頭孢的頭孢他啶差不多(74.4%)，有臨床從業者認為，根據臨床經驗，對PA而言，兩者的抗感染效果在短期內不相上下，但假以時日，還是四代頭孢為優，對此，還有待進一步考究。但值得注意的是，不管是前者還是後者，切勿濫用，否則由於此類藥物的選擇壓力造成耐藥菌株的過早過多出現，從而導致臨床治療的困難加重。單環β內酰胺類抗生素氨曲南因無耳、腎毒性，故常替代氨基糖苷類對導致醫院感染的G-性菌進行治療，但有專家認為，如果單一用於抗PA治療效果可能不太理想，作為候選藥物可能更為適宜。碳青黴烯類抗生素亞胺培南具有極強的抑菌活性，敏感率為最高87.2%，但由於他易致二重感染，耐藥菌(由於PA膜蛋白D2缺失所致)和黴菌進駐率高達3.2%和8.0%［8］，同時又是誘導酶產生的良好誘導劑以及價格昂貴，所以亞胺培南隻能作為治療PA急危重症感染的有效抗生素［9］。氨基糖苷類與氟喹諾酮類一樣，有著不錯的敏感率，也可作為抗此類細菌感染的常用藥物，但臨床在抗感染治療過程中，常把氨基糖苷類作為聯合用藥者，而氟喹諾酮類既可單一又可聯合，用途此前者為廣，療效也比前者為佳。磺胺類抗生素複方新諾明對PA的活性很差，耐藥率高達90.1%，其主要原因可能是靶位的改變令PA與磺胺類藥的親和力降低所致，而CLSI/NCCLS也並不主張此藥用於抗PA的治療，認為它更適合於治療嗜麥芽窄食單胞菌的感染。

 

    近來有一個令人可怕的現象正困擾著臨床工作者和嚴重威脅著患者的生命與健康，那就是泛耐藥PA和鮑曼不動杆菌(Ab)的出現，且有增加的趨勢。這就提醒我們，PA的耐藥性將更強，耐藥機製將更為複雜，人類對其將更難於對付，臨床抗感染將麵臨更大考驗。

 

    通過對PA臨床耐藥率的調查、監測與分析，使我們對PA的耐藥特點有了進一步的認識，這將有助於其進行臨床監控，揭示其規律性的東西，且在抗感染治療中根據藥敏報告所提示的結果選擇有效足量的抗生素，並在治療過程中監測抗生素敏感性的變化，為臨床合理用藥提供及時而準確的信息，這對於減少耐藥菌株的產生，阻遏耐藥率的攀升，降低院內感染的發生率，均有著重要意義。

作者：馬均寶 黃綺雲    作者單位：佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000

【參考文獻】

  　　［1］劉錫光.現代診斷微生物學［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2002：439440.

　　［2］俞樹榮.微生物學和微生物學檢驗［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1997：281282.

　　［3］Bodey.G,V.Bolivar,V.Fainstein,et al.1993.Infections caused by Pseudomonas aeruginosa［J］.Rew.Infect.Dis.5:279313.

　　［4］Cowell.B.A,D.Y.Chen,D.W.Frank,et al.2000.ExoT of cytotoxic Pseudomonas aeruginosa prevents uptake by cor neal epithelial cells［J］. Infect.Immun，68:403406.

　　［5］徐秀華.臨床醫院感染學［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1998：312314

　　［6］王玉峰.綠膿杆菌的主動外排係統與耐藥性［J］.國外醫學(藥學分冊)，1999，26(5)：282287.

　　［7］褚海青，李蕙萍，何國均.銅綠假單胞菌的耐藥機製［J］.中國抗感染化療雜誌，2003，3(1)：5456.

　　［8］王賢才.臨床藥物大典［M］.第1版.青島:青島出版社，1994：11331136.

　　［9］鄭依寧，徐肇琪，翁心華，等.綠膿杆菌分型與醫院內感染的回顧性調查［J］.中華內科雜誌，1990，29(4)：217220.