重症監護室銅綠假單胞杆菌藥物敏感性研究

關鍵詞  銅綠假單胞杆菌；耐藥性；抗生素；重症監護室；醫院感染

 

    銅綠假單胞杆菌是醫院感染的常見的致病菌，為條件致病菌，可導致免疫功能不全患者引起醫源性的尿路感染及醫院內獲得性肺炎，尤其在重症監護病房。銅綠假單胞杆菌（特別是多重耐藥菌株）引起的感染在重症監護病房大規模流行也時有發生［1，2］。因該菌對多種類型的抗生素表現出固有耐藥性及其接觸抗生素後易產生耐藥，使臨床治療過程中選擇抗生素帶來極大麻煩。為了解我院重症監護室銅綠假單胞杆菌的耐藥情況，我們對2003年12月―2005年9月重症監護病房分離的160例銅綠假單胞杆菌進行耐藥性分析，以便為臨床應用抗生素提供參考依據。現介紹如下。

 

　　1  資料與方法

 

　　1.1  菌株來源  160例銅綠假單胞杆菌標本均來自我院重症監護病房，其中痰128例，尿液25例，分泌物6例，血1例。

 

　　1.2  抗生素紙片  除亞胺培南為英國OXODI公司外其餘均購自北京天壇生物藥品公司。

 

　　1.3  培養基  采用M-H培養基。

 

　　1.4  方法

 

　　1.4.1  菌種鑒定方法  標本種於血平板，35℃培養24h，按《全國臨床檢驗操作規程》要求進行鑒定，主要特征有：革蘭陰性杆菌，大部分有綠色素，粘液型菌落，β溶血，OE+，氧化分解葡萄糖等。

 

　　1.4.2  藥敏試驗  運用紙片瓊脂擴散K-B法，以銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希氏菌ATCC25922進行質量控製，按美國國家臨床試驗室標準委員會(NCCLS)判斷結果，作出敏感（S）耐藥（R）中介（I）的判斷。

 

　　2  結果

 

　　藥物敏感結果見表1。

 

　　表1  160例銅綠假單胞杆菌對12種抗生素藥敏情況（略）

 

　　從表1可以看出比較敏感藥物亞胺培南75.4％，阿米卡星74.2％，頭孢呱酮/舒巴坦72.4％，環丙沙星70.4％，頭孢他啶69.2％。耐藥最嚴重的是派拉西林56.9％，頭孢曲鬆61.7％，頭孢噻肟75％，羧苄西林100％，氨苄西林100％。

 

　　3  討論

 

　　銅綠假單胞杆菌耐藥機製複雜，主要有［3］：①PA的外膜通透性較低，是因為PA外膜由微孔蛋白孔道組成，僅允許分子量小的糖類擴散。藥物成分不易進入菌體，故對多種結構的抗菌藥物高度耐藥。外膜蛋白D2缺失是亞胺培南耐藥的原因。②PA外膜存在著獨特的藥物主動外排係統，可以排出不同種類抗生素，從而使藥物不能發揮作用而產生耐藥現象。③β-內酰胺酶的產生包括ESBLs、質粒介導的AmpC酶、碳青酶烯酶等來破壞β-內酰胺類抗生素。④氨基糖苷類純化酶的產生使此類抗生素失去作用。⑤生物被膜保護。重症監護室醫院感染及不合理用藥增加了重症監護患者銅綠假單胞杆菌感染機會。銅綠假單胞杆菌在健康人糞便中可以檢測到，屬過路菌，不會致病［4］。但是由於重症監護室患者其病情的特殊性，譬如使用呼吸機、霧化器、吸引器、氣管插管等是重症監護患者常見的醫療措施，醫護人員診療過程中如果操作不當或者是消毒不徹底，包括重症監護病房空氣消毒工作不及時等這些外源性感染（也叫交叉感染）因素均可導致重症監護患者感染銅綠假單胞杆菌。內源性感染(也叫自身感染)因素方麵，重症監護患者往往免疫力較低，往往容易導致銅綠假單胞杆菌的機會性感染。據報道［4］目前內源性感染約占醫院感染的70％。因此醫院感染工作的不到位增加了銅綠假單胞杆菌的感染，增加了耐藥幾率。本組藥敏結果顯示頭孢曲鬆、頭孢噻肟、氨苄西林、羧苄西林耐藥嚴重，臨床醫生應慎用，亞胺培南最敏感，可能與其價格較貴，基層醫院使用率低也有一定關係，但有報道亞胺培南易致二重感染，耐藥菌和黴菌進駐發生率高達3.2％和8.0％［5］，另外亞胺培南是一種強β-內酰胺酶誘生劑，有報道［6］亞胺培南與三代頭孢菌素聯合使用可誘導產生誘導酶。所以亞胺培南應作為治療混合感染的二線用藥。作為治療銅綠假單胞杆菌的三代頭孢中頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦保持較高敏感性可作為一線用藥，但應注意珍惜使用資源。環丙沙星 、阿米卡星敏感均在70％以上，它們可作為治療銅綠假單胞杆菌引起感染的選擇性藥物，現主張耐藥性低的β-內酰胺的第三代頭孢菌素與氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥聯用，耐藥率可降為1.3％［7］。值得注意的是氨曲南耐藥也較為嚴重可能與近年來使用較多有關。由於抗生素具有明顯的選擇壓力，合理應用抗生素則是對付銅綠假單胞杆菌等多重耐藥菌株的重要手段［8］。從本組藥敏結果不難看出最高敏感的亞胺培南僅75.4％，表明重症監護室銅綠假單胞杆菌耐藥較為嚴重且表現為多重耐藥，所以根據銅綠假單胞杆菌的不同特性（產ESBLs、AmpC酶的不同等）合理使用抗生素治療，可降低該菌耐藥性。有文獻報道［9］，約20％的銅綠假單胞杆菌在單藥治療時發展為多重耐藥，因此認為早期經驗治療時以聯合用藥更可靠，同時積極治療原發病為患者營養支持，提高患者免疫功能，防止二重感染，對於臨床控製感染提高療效減少銅綠假單胞杆菌耐藥起到關鍵性作用。總之銅綠假單胞杆菌感染是臨床治療難點［10］，要減少銅綠假單胞杆菌感染的發生，提高重症監護患者的救護質量，首先要提高對醫院感染的認識，加強規範診療和護理操作每一個環節、嚴格無菌操作技術避免銅綠假單胞杆菌感染、尤其抗生素使用方麵減少銅綠假單胞杆菌感染的發生。據報道銅綠假單胞杆菌耐藥問題嚴重，且耐藥範圍廣，耐藥性發展快，與臨床不合理用藥密切相關［11］。從交叉感染和自身感染二方麵把控製醫院感染發生，科學與合理使用抗生素、嚴格掌握抗菌藥物的適應證，杜絕因濫用抗生素而導致的銅綠假單胞杆菌感染。同時醫院領導要把醫院感染工作作為醫院管理的重點來抓，各醫院感染的職能科室要切實負起責任，加大監管力度，定期監測銅綠假單胞杆菌耐藥率以指導經驗用藥。控製醫藥使用過程中的不正之風。多方麵著手提升重症監護患者救護質量。針對目前重症監護室的銅綠假單胞杆菌耐藥形勢嚴峻，合理用好抗生素成為每個醫務人員的責任，這就要求每個醫務工作者清醒認識到形勢的嚴峻性，珍惜有限的抗生素資源。治療時應嚴格對症使用抗生素，及早控製並發症，不要讓耐藥勢頭因不合理的用藥而繼續發展，願我們從中吸取教訓，更好的為人民健康服務。

 

　　4  參考文獻

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　　［10］  王士勇，楊振軍.呼吸病區PA醫院感染的流行病學研究［J］.中華醫院感染病學雜誌，1998，8（1）：9-11

　　［11］  劉長庭，王德龍，秦熒，等.不同年代氣管切開患者銅綠假單胞菌對抗生素耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜誌，2002，12（6）：339-341