陰溝腸杆菌感染154例耐藥性分析

【摘要】  目的 分析陰溝腸杆菌耐藥機理及現狀，指導臨床合理應用抗生素。方法 收集醫院分離到的154株陰溝腸杆菌，采用湖南天地人生物科技公司提供的微生物生化藥敏卡進行藥敏檢測;用雙紙片協同擴散法檢測超廣譜β內酰胺酶;通過改良酶提取物頭孢西丁和頭孢曲鬆三維試驗檢測AmpC。結果 陰溝腸杆菌對臨床常用抗生素呈高度耐藥;產酶株的耐藥性明顯高於非產酶株，耐藥現象在同時產AmpC酶和ESBLs菌株中尤為嚴重，96%菌株對亞胺培南敏感。結論 陰溝腸杆菌感染的治療可根據藥敏選用氨基糖苷類及喹諾酮類藥物，感染嚴重者可采用碳青黴烯類抗生素。

 

【關鍵詞】  陰溝腸杆菌; 超廣譜β內酰胺酶; AmpC酶; 耐藥性

 

　Infections caused by 154 strains of enterobacter cloacae: clinical distribution and analysis of the drug resistance WANG Jianguo, DIAO Zemin, YANG Jing.(Sichuan Forestry Central Hospital, Chengdu,Sichuan 610081,China)

 

　　【Abstract】 Objective To analyze the mechanism status of drug resistance to enterobacter cloacae. To direct the reasonable use antibiotics in clinic.Method 154 strains of enterobacter cloacae were collected from the hospital.A drug sensitive test was performed with microorganism biochemistrydrug sensitive card.And a ESBLs test was performed with KinbyBauer method. The phenotypes of E cloacae strains harboring AmpC ESBLs were detected by modified threedimensional extracts.Result Enterobacter cloacae has higher resistance to the antibiotics often used in clinic. The resistance in AmpClactamases or ESBLs producer was obviously higher than that of nonAmpClactamases and ESBLs producer ,while the phenomenon of resistance was serious especially in AmpClactamases combined with ESBLs producer, but 96% of strains were sensitive to meropenem.Conclusion According to the result of drug sensitive test,arninoglycosides and quinolones may be selected to tread the infections caused by enterobacter cloacae. Carbopenems may be considered for use in critical patients.

 

　　【Key words】 Enterobacter cloacae; Extended spectrum; βLactamases; AmpC enzyme; Resistance

 

　　陰溝腸杆菌是一種重要的條件致病菌，自上世紀80年代以來，隨著三代頭孢菌素、腎上腺皮質激素、免疫抑製劑、腫瘤化療藥物的大量使用以及各種侵入性治療手段的上升，使得陰溝腸杆菌正逐漸成為院內感染的主要病原菌之一;其對抗生素的耐藥性呈逐年上升趨勢。某些菌株在獲得新的頭孢菌素及氨曲南的耐藥性後，繼而又獲得對碳青黴烯類、喹諾酮類及其它抗生素的耐藥性，其高度多重耐藥性則使其感染日益嚴重。我們近兩年從各類臨床送檢標本中共分離到154株陰溝腸杆菌並進行耐藥性產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC)檢測，現報告如下。

 

　　1 材料與方法

 

　　1.1 材料 菌株來源：為醫院各類臨床送檢標本中分離到無重複的154株陰溝腸杆菌：其中血液中分離出2株，痰液中分離出121株，清潔中段尿中分離出15株，膿及分泌物中分離出13株，大便中分離出3株。

 

　　1.2 方法 藥敏紙片及培養基：湖南長沙天地人生物科技公司提供的微生物生化藥敏鑒定卡，藥敏紙片為英國Oxoid公司產品，M-H 培養基哥倫比亞瓊脂，法國Biomerieux公司產品。(1)ESBLs確認實驗：對高濃度頭孢他啶和頭孢噻齶耐藥的可疑菌株進行ESBLs確認實驗(藥敏平板和菌液的製備方法與常規藥敏試驗相同，將菌液塗布於 M-H 瓊脂平板上，貼上藥敏紙片5張，分別是亞胺培南、頭孢噻肟/克位維酸、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶/克拉維酸。35℃孵育18～24 h，按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準判斷結果，頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢噻肟的直徑差≥5 mm，判斷為ESBLs陽性[1]。(2)AmpC酶的檢測：初篩采用紙片擴散法。用頭孢西丁紙片檢測受試菌株，根據NCCLS標準，抑菌圈直徑≤17 mm，提示耐藥或中介者疑產AmpC酶。確證試驗參照酶提取物三維試驗方法[2]。(3)藥敏方法：采用紙片擴散法，操作同NCCLS推薦的方法。

 

　　1.3 質量控製 每周標準菌株試驗所測抗菌藥物的敏感範圍。菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922，結果均按NCCLS標準處理。

 

　　2 結果

 

　　2.1 產酶率 154株陰溝腸杆菌產酶率，見表1。表1 154株陰溝腸杆菌產酶率

 

　　2.2 耐藥率 154株陰溝腸杆菌藥敏實驗結果，見表2。

 

　　表2顯示：單產AmpC酶及單產ESBLs陰溝腸杆菌對美洛培南的耐藥率較低分別為5.7%、3.1%，已有耐藥株產生;對阿米卡星的耐藥率分別為47.3%、40.4%;對左氧氟沙星的耐藥率分別為45.6%、31.2%;對第三代頭孢菌素耐藥率較高(57.8%～100%)，因此對陰溝腸杆菌嚴重感染應首選碳青黴烯類抗生素美洛培南，次選阿米卡星、左氧氟沙星;加酶抑製表2 154株陰溝腸杆菌藥敏實驗結果抗生素單產AmpC酶　劑的內酰胺類抗生素不宜選用;頭孢呱酮/舒巴坦(耐藥率21.8%)仍為治療單產ESBLs陰溝腸杆菌感染的經驗用藥。產AmpC酶+ESBLs的陰溝腸杆菌應首選美洛培南(耐藥率15.4%)，次選左氧氟沙星(耐藥率15.4%)，其餘耐藥率均較高不宜選用。非產AmpC酶+ESBLs對頭孢類藥物均敏感，選擇範圍較大。

 

　　3 討論

 

　　陰溝腸杆菌已成為院內感染的主要致病菌。該實驗所分離出來的陰溝腸杆菌來自不同部位，其中主要來自呼吸道標本，占78.6%。本結果顯示，產ESBLs[3]及AmpC[4]陰溝腸杆菌對β-內酰胺類抗生素顯示較高耐藥性，同時對氨基糖苷、喹諾酮類抗生素也有不同程度的耐藥，除美洛培南外耐藥率在31.1%～94.8%之間，呈多重耐藥，且出現對碳青黴烯類抗生素美洛培南耐藥株。ESBLs由細菌質粒介導，是細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥的主要作用機製。細菌產生的β-內酰胺酶可與β-內酰胺環發生反應，使抗生素被水解。它主要通過它們的活性作用位點Ser-OH對β-內酰胺環上的羥基碳發生親核攻擊使環打開，形成通過脂鍵相連的酰酶複合物中間體，然後又能水解酰酶中間體的脂鍵使酶再生，並釋放β-內酰胺部分(已失活)，使細菌產生耐藥性。而AmpC主要由染色體介導，其作用底物主要為三代頭孢菌素。它主要由陰溝腸杆菌、弗氏枸櫞酸杆菌等細菌在β-內酰胺類抗生素的作用下大量誘導產生的，並可導致細菌對除碳青黴烯類抗生素之外的所有β-內酰胺類抗生素耐藥[5]。

 

　　對喹諾酮類藥物的耐受機製可能為抗菌藥物的大量使用，使細菌A亞單位多肽編碼基因的突變，使藥物對其的親和力降低，或細菌外膜蛋白(outer membrane protein , OMP)F的缺失使藥物進入細胞減少或藥物主動外排增高。兩方麵因素單一或協同作用使細菌內藥物濃度降低，使細菌產生耐藥性。而對氨基糖苷類抗生素的耐受機製可能是由於耐藥細菌產生的一係列鈍化酶能通過磷酰化，腺苷酰化或乙酰化氨基糖苷類抗生素結構中的羥基或氨基而使抗生素失活。這些酶的遺傳信息主要通過結合和作為質粒(染色體外DNA)和耐藥轉移因子的轉移而獲得[6]。

 

　　由上述藥敏檢測中可得出陰溝腸杆菌對美洛培南的耐藥性最低。僅為4%。美洛培南屬非典型β-內酰胺類碳青黴烯類抗生素。雖具有β-內酰胺環結構，但除了嗜麥芽窄食假單孢菌和某些脆弱類杆菌外，該類抗生素對幾乎所有由質粒或染色體介導的β-內酰胺酶穩定。即ESBLs和AmpC在該類藥物中難以發揮其水解作用。而該類抗生素也逐漸成為目前所使用抗生素中最廣抗菌譜的藥物。且其具有抗菌活力強，快速殺菌的作用。其代表藥物為美洛培南和亞胺培南。但在臨床應用中，該類藥物常作為治療其感染的二線藥，不作首選。可能與以下因素有關：(1)該類藥的抗菌譜極廣，抗菌活性極強，是現有β-內酰胺類抗生素中抗菌譜最廣的。對革蘭氏陽性和陰性菌，需氧和厭氧菌以及多重耐藥和產β-內酰胺酶的細菌皆有良好作用。但易致二次感染。(2)該類藥針對的是陰溝腸杆菌Ⅱ型β-內酰胺酶，可導致β-內酰胺類抗生素的抗菌活性明顯降低。(3)該類藥物易引起一係列胃腸道反應及其它不良反應。對於胃腸功能異常者不適用。(4)該類藥的市場供應品價格昂貴，患者不易接受[7]。

 

綜上所述，對於該細菌的臨床感染患者，對第三代頭孢菌素與奎諾酮類藥物的應用應從嚴掌握適應征，更應避免聯合應用，減少ESBLs酶和AmpC酶的產生。至於酶抑製劑的複合製劑並不能解決陰溝腸杆菌產酶的問題，如本組頭孢呱酮/舒巴坦對產酶株的耐藥率達21.8%～84.6%，因為酶抑製劑對AmpC酶不穩定，且抑製劑的量是否充足，均影響酶抑製劑複合製劑的療效，這可能是隨著複合β-內酰胺酶抑製劑抗菌藥物大量使用，選擇出更多的耐酶抑製劑的TEM型突變體(IRT)類產酶株。因此，臨床用藥應首先根據其細菌耐藥情況選用氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素，對於感染嚴重者選用碳青黴烯類抗生素;由於ESBLs種類繁多，對底物的水解程度不一部分產ESBLs菌株對對第三代頭孢菌素和氨曲南體外抗菌敏感而誤導臨床用藥，治療產ESBLs陰溝腸杆菌感染應避免。實驗室應做好ESBLs和AmpC檢測，定期總結細菌耐藥情況並反饋臨床指導用藥，同時醫院應加強對院內感染的管理。

 

作者：王建國，刁澤敏，楊 靜    作者單位：四川省林業中心醫院 檢驗科,四川成都 610081

 

【參考文獻】

  [1] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Perfermance standards for antimierobial susceptibility testing[M]. Eleventh informational supplement. M 100-S11. Pennsylvania: NCCLS, 2001.

　　[2] 趙 虎，孔憲濤. AmpC內酰胺酶的檢測[J]. 中華檢驗醫學雜誌，2003，26(6)：390392.

　　[3] Pfaller MA, Jones RN. Ant imicrobial susceptibility of inducible AmpC beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae from the Merop enem Yearly Susceptibility Test Information Collection(MYSTIC)Programme. Europe 1997-2000[J]. Int J Antimicrob Agents, 2002，19(5)：383388.

　　[4] Yuan M, Aucken H, Hall LM, et al. D. M. Epidemioiogical typing of klebsiellae with extendedspectrumbetalactamases from European intensive care units[J]. J Antimicrob. Chemother,1998，41(5)：527539.

　　[5] 王 揚，夏麗萍，康健，等. β內酰胺類抗菌藥物對陰溝腸杆菌AmpC酶的誘導性研究. 中華醫院感染學雜誌，2007，17(2)：125128.

　　[6] 曾忠榮，王啟琴. 陰溝腸杆菌多重耐藥性的藥物因素調查及分析[J]. 中國現代醫藥雜誌，2008，10(1)：8989.

　　[7] 董德平，韓立中，陳士林，等. 陰溝腸杆菌流行菌株產超譜β內酰胺酶分析. 中華醫院感染學雜誌，2007，17(3)：337339.