呼吸道院內感染全耐藥菌的感染相關因素的研究及防控管理

【摘要】目的:了解全耐藥菌（即藥敏試驗顯示全部耐藥或僅為丁胺卡那敏感的泛耐藥菌）感染高危因素，探索防控措施。方法:收集哈爾濱醫科大學附屬第一醫院2010年第一季度在院呼吸道感染的患者的臨床資料，並總結規律。結論:高齡，年齡大於等於60歲，入院大於等於7天均增加感染風險，並隨入院天數的增加，風險進一步增加。碳青黴烯類、三代頭孢菌素及大於一周的糖皮質激素的使用、侵襲性操作均增加患病的風險。包括非呼吸科在內的全體醫護對感染高危因素控製的參與是降低因難治的全耐藥菌的危重感染導致的死亡的關鍵。

【關鍵詞】耐藥菌；防控管理；院內感染

 

        細菌耐藥性已成為當前全球性的嚴重問題。為了控製細菌耐藥性,美國IDSA ( Infection Diseases Society of America) 號召全社會共同采取措施[1]。近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，而近幾年全耐藥菌的培養出現的頻率越來越高更引發了臨床醫生的警覺，預防並控製全耐藥菌的蔓延已經成了刻不容緩的責任。充分了解全耐藥菌的感染相關因素對有效地布控幫助頗多。

        1臨床資料

        1.1病例選擇：2010年1月～2010年3月間在我院住院的患者，取其下氣道分泌物或痰，經培養行藥敏為全部耐藥，病情不穩定，除外院外感染和局部氣道定植，均符合院內感染的診斷標準的患者。

        1.2檢測方法：62例患者中29例常規留取呼吸道痰標本,33例取自氣管插管或氣管切開後下氣道分泌物送我院檢驗科進行細菌培養。

        2結果

        2.1多重耐藥菌相關因素的調查：

        2.1.1基礎疾病：全部病例均屬危重病人，其中慢性肺疾病（COPD、支氣管擴張症、慢性肺源性心髒病）合並呼吸衰竭11例占17.74%，肺炎合並呼吸衰竭21例，占33.87%，腦血管疾病及中樞感染25例占4032%，糖尿病28例占45.16%，心血管疾病合並心功能不全6例占23.08%，嚴重內環境紊亂4例占6.45%，低蛋白血症8例占12.9%，腎功不全3例占4.84%，惡性腫瘤9例14.52%，上消化道出血合並貧血4例占6.45%，外科創傷及手術後和（或）合並外科係統相關感染11例占17.74%。其中合並糖尿病和（或）中樞係統疾病繼發呼吸道感染的患者接近全耐藥菌病例的一半。

        2.1.2感染時間：62例發生全耐藥菌致醫院感染時間為：入院4-45天，平均12±5天，入院48小時後～7天內12例（占19.35%），7～15天內24例（占38.71%），15～45天26例（占41.94%）。表現為入院時間越長，感染風險越大。 

        2.1.3藥物應用：62例中有58例在感染前應用過抗菌藥物，其中32例使用時間大於等於7天，但有5例使用抗生素時間不足3天。以碳青酶稀和β內酰胺類為主。其中碳青酶稀類8例，四代頭孢菌素2例，三代頭孢菌素11例，二代頭孢菌素3例， 呱拉西林和他唑巴坦3例。另外有11例使用了40-80mg/天的甲強龍，其中6例使用時間大於等於7天。

2.1.4侵襲性操作：62例中33例接受氣管插管操作和呼吸機治療（占53.23%），其中16例持續時間大於4天。 

        2.2全耐藥菌在各科室的分布情況：62例病人分布在全院10個科室，綜合ICU41例，心外科ICU4例，神經內科3例，心內科1例，肛腸外科1例，胸外科2例，康複科1例，幹部病房2例，神經外科1例，呼吸內科6例。分布結果顯示全耐藥菌致醫院感染主要集中在重症監護病房45例（占72.58%）。

        2.3全耐藥菌感染患者特點：2010年第一季度共培養出全耐藥菌62例，其中男48例，女14例，年齡27-83歲，平均68±6歲，其中60歲以上41例（占66.13%），51-60歲21例（占33.87%）,50歲以下9例（14.52%）。分布結果顯示全耐藥菌致醫院感染主要集中60歲以上老年人。

        2.4全耐藥菌菌群分布：呼吸道全耐藥菌感染人數占全部156例多重耐藥菌所致的呼吸道院內感染中的39.74%。其中產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌株8例、多重耐藥的鮑曼不動杆菌菌株47例，多重耐藥的銅綠假單胞菌菌株4例，產ESBLs大腸埃希菌株3例。其中鮑曼不動杆菌占絕對優勢。

        2.5防控重心：五年前呼吸道院內感染的全耐藥菌僅以個例出現，近二年，劇增的全耐藥菌病例引起呼吸科醫生和感染監控人員的警覺。通過對具有確切感染的病人實行絕對單獨隔離治療的預防暴發感染的預見性監控，對病情好轉的不確定清除局部定植菌的患者堅持單獨隔離的持續性監控，對死亡及治療期間的患者的物品及分泌排泄物的單獨處理的全程監控，實現傳播環節的防控。通過對全體醫護人員的感染高危因素的教育，（包括抗生素、糖皮質激素的合理使用，侵襲性操作的適應症的嚴格把握），使包括感染監控人員在內的全體醫護人員參與傳播環境的防控，以降低傳播風險性[2]。

        3討論

        3.1全耐藥菌引起的院內感染日益增多的趨勢已被臨床所重視。由於此類病原菌高耐藥性、致病力較強、一旦暴發流行、給臨床治療帶來極大的困難，後果極為嚴重。本組中62例涉及全院多個科室，以危重病人集中的重症病房為主，老年危重病人、嚴重基礎病、侵襲性操作、大量應用廣譜抗菌藥物等諸多因素與全耐藥菌致醫院感染有明顯的相關性。除病人本身疾病如：老年危重病人、嚴重基礎病的因素外，醫源性因素如：侵襲性操作、大量應用廣譜抗菌藥物及激素的使用也應引起高度的重視。應根據病人病情及時調整，盡可能減少或縮短侵襲性操作頻率和時間，從各個環節減少或延緩多重耐藥菌致醫院感染的發生。泛耐藥的鮑曼不動杆菌一直是抗感染的難點，全耐藥菌種的大量出現更讓臨床醫生惶恐不安。細菌耐藥性已成為當前全球性的嚴重問題。為控製細菌耐藥性,IDSA(Infection Diseases Society of America) 號召全社會共同采取措施[1]。

        3.1全耐藥的鮑曼不動杆菌主要引起住院患者的呼吸道感染[3，4]，就更是讓呼吸科醫生倍感頭疼。加強全院感染高危因素的控製，從源頭進行感染監控，從而最大程度的減少全耐藥菌在呼吸道的感染機會，這可以在一定程度上降低因難治的危重感染導致的死亡。

 

作者：馬雨霞 劉曉民 王紅芍 楊文瀚  《中國美容醫學》

參考文獻

[1]Spellberg B,Guidos R,Gilbert D,et al.The epidemic of antibiotic-resistant Infections:a call to action for t he medical community f rom t he Infectious 

Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2008,46(2):1552164

[2]韓黎,朱士俊,郭燕紅,等. 中國醫務人員執行手衛生的現狀調查[J].中華醫院感染學雜誌,2006,16(2):140-142

[3]陽大慶,唐銀.71株鮑曼不動杆菌耐藥性及臨床分布特征分析[J].實用預防醫學,2004,11(6):1134-1136

[4]劉文恩,易春梅,鄒明祥.2006年湘雅醫院鮑曼不動杆菌臨床感染分布和耐藥性分析[J].實用預防醫學,2007,14(6):1718-1720