我院EICU 3年臨床分離病原菌耐藥性及細菌譜的變化

【摘要】  目的  明確大連醫科大學急診重症監護病房（EICU）臨床分離病原菌的流行病學及細菌耐藥情況。方法  對我院EICU 2002年1月～2004年12月1199株病原菌及其耐藥性進行回顧性分析。結果  感染優勢菌為銅綠假單胞菌19%，白色念珠菌15%，肺炎克雷伯菌11%，凝固酶陰性菌10%。革蘭陽性菌比例由11%上升至27%，革蘭陰性菌由67%下降至60%。結論  抗菌藥物的不恰當使用直接造成病原菌構成變化及耐藥性增加。依據病原學及抗菌藥物耐藥性資料合理選擇抗菌藥物非常重要。

　　【關鍵詞】  急診重症監護病房；醫院感染；抗生素；耐藥性

  

　　Variation of clinical bacterial isolates and antibiotic resistance in EICU

　　【Abstract】  Objective  To investigate the change in drug resistance and the distribution of clinical isolates from the emergency intensive care unit (EICU) in the first affiliated hospital of Dalian Medical University.Methods  We retrospectively analyzed the 1199 strains from clinical samples in the EICU of our hospital from  the year 2002 to 2004.Results  The dominant pathogens were pseudomonas aeruginosa(19%),Candida albicans(15%),klebsiella pneumoniae (11%) and coagulase-negative staphylococcus(10%).The ratio Gram-positive bacteria went up from 11% to 27% and Gram-negative bacteria down from 67% to 60%.Conclusion  The improper use of antibiotics directly causes the variation of the distribution of clinical isolates and the increase of drug resistance.It is very important to select antibiotics correctly according to the results of susceptibility tests.

　　【Key words】  emergency intensive care unit;hospital infection;antibiotics;drug resistance

    隨著廣譜抗生素、激素以及免疫抑製劑的廣泛使用，細菌耐藥的情況日趨嚴重，引起感染性疾病的病原菌種類以及耐藥性不斷發生變化。急診重症監護病房（EICU）內的細菌耐藥問題尤為嚴重。為了解本病房的細菌流行病學及其耐藥特點，指導臨床治療，合理使用抗生素以提高危重病的救治成功率，筆者對該病房分離菌株和耐藥性進行檢測及統計，現將結果報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  菌株來源  2002年1月～2004年12月從EICU患者送檢的痰、血液、尿液、膿汁、引流液、糞便等標本中培養分離病原菌。同一患者、同一部位7天內的相同多菌株標本視為同一菌株，不重複統計。

　　1.2   病原菌鑒定和藥敏試驗  細菌及真菌均采用法國梅裏埃公司生產的API細菌鑒定條和藥敏條。嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準判斷藥物敏感度。

　　2  結果

　　2.1  細菌分離  2002年～2004年3年間共送標本2487株，共分離出病原菌1199株，陽性率為48.2%。其中經氣道吸取的深部痰973株，占81.2%；血液87株，占7.3%；靜脈導管45株，占3.8%；尿液20株，占1.7%；其他74株，占6.2%。

　　2.2  病原菌的構成比及排序變化  所分離出的菌株數每年呈上升趨勢，其中革蘭陰性杆菌為優勢菌株占62%，革蘭陽性球菌株占21%，真菌株占17%。G+球菌構成比呈上升趨勢（2002年11%，2003年18%，2004年27%），G-杆菌呈下降趨勢（2002年67%，2003年61%，2004年60%）。排名前7位的病原菌分別為銅綠假單胞菌（19%），白色念珠菌（15%），肺炎克雷伯菌（11%），凝固酶陰性葡萄球菌（10%），醋酸不動杆菌（7%），大腸埃希菌（7%）及金黃色葡萄球菌（7%）。見表1。真菌感染率有所下降（22%～13%）。

　　表1  EICU病房3年分離病原菌的分布及構成比變化  （略）

　　2.3  常見病原菌耐藥性變化  銅綠假單胞菌、醋酸鈣不動杆菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯杆菌(ESBLs- 及ESBL+)和大腸埃希杆菌(ESBLs- 及ESBL+)的耐藥率見表2。金黃色葡萄球菌（MSSA及 MRSA）。凝固酶陰性葡萄球菌（MSSCON及MRSCON）和腸球菌的耐藥率見表3。白色念珠菌藥敏試驗結果見表4。

　　表2  3年間（2002～2004年）排序為前5位的G-杆菌耐藥率比較  （略）

　　表3  G+球菌對5種臨床常用抗菌藥物的耐藥率  (略)

　　表4  白色念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率變化  (略)

　　由於EICU收治的患者都具有病情危重、有創操作（如氣管插管、氣管切開、動靜脈插管、導尿等）較多的特點，因此院內獲得性感染的機會多。本次統計結果，所送標本陽性率達到48.2%。分部位培養的統計資料顯示，經人工氣道吸取的深部痰分離的細菌最多為973株，占81.2%，考慮與大量患者進行呼吸機輔助通氣有關。血液及深部靜脈導管所分離的菌株所占比例也較高(7.3%和3.8%)。各部位分離的細菌與國內外報道基本一致［1］。革蘭陰性杆菌感染占62%，革蘭陽性球菌占21%，真菌感染為17%。3年的資料顯示，革蘭陽性球菌感染呈上升趨勢（11%上升至27%），革蘭陰性杆菌感染率有所下降（67%至60%）。我院EICU革蘭陽性菌感染率雖然有所上升，但革蘭陰性杆菌仍為優勢菌，此項結果與陳曉輝等［2］報道的基本一致，與鍾國權等［3］報道的不同。

　　本次分離的病原菌以銅綠假單胞菌最常見（19%），其次為白色念珠菌（15%），肺炎克雷伯菌（11%），凝固酶陰性葡萄球菌（10%），醋酸鈣不動杆菌（7%），大腸埃希菌（7%）及金黃色葡萄球菌（7%）等，該結果與國內外許多研究基本一致。其中銅綠假單胞菌共分離出224株，主要來自深部吸痰的標本。對銅綠假單胞菌耐藥率最低的藥物為頭孢他啶（22%），其次為頭孢吡肟（30%），第3位是頭孢呱酮/舒巴坦(31%)。見表1、表2。

　　統計結果（表2）顯示，腸杆菌科細菌中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產ESBLs株對常用抗菌藥物的耐藥率較非產酶株明顯增高。肺炎克雷伯菌產酶株對頭孢他啶、丁胺卡那黴素、環丙沙星的耐藥率均＞73%，對頭孢吡肟的耐藥率甚至達到100%。大腸埃希菌產酶株頭孢他啶、環丙沙星、頭孢吡肟的耐藥率＞75%。碳青酶烯類對腸杆菌科細菌的產酶與非產酶株均顯示強大的抗菌活性，敏感率幾乎達到100%，可作為腸杆菌科產ESBLs株的經驗用藥。

　　由表1可知革蘭陰性杆菌中嗜麥芽窄食單胞菌位居第5位，表2顯示該菌對頭孢菌素類、酶抑製劑、氨基糖苷類均顯示高度耐藥，對四代頭孢和碳青酶烯類的耐藥率達到100%。該菌為條件致病菌，其出現與應用廣譜抗生素、患者免疫功能低下及實施有創操作有關。因此，在使用四代頭孢和碳青酶烯類治療時，需要考慮它們的天然耐藥菌，用藥時須嚴格把握用藥指征。

　　本次統計結果（表1）顯示，3年間臨床分離所得的革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主（47%），第2位是金黃色葡萄球菌（31%）。其中MRSCON 77株，MRSA 42株，均超過非耐酶株（表3）。葡萄球菌對於常用多種抗菌藥物的耐藥程度均非常嚴重，統計結果可見除萬古黴素外，其他藥物的耐藥程度均非常嚴重，基本在50%以上（除頭孢唑啉和西立欣對MSSCON的耐藥率為25%外）。其中MRS組的耐藥率更加嚴重，對阿奇黴素的耐藥率甚至接近100%。尚未發現耐萬古黴素的葡萄球菌，僅發現1例中介菌株。目前對於革蘭陽性菌的治療越來越困難，可以選擇的抗菌藥物越來越少，雖然有萬古黴素作為首選藥物，但考慮到其有一定的副作用，而且國外已經發現耐萬古黴素的葡萄球菌［4］，情況不容樂觀，須給以足夠重視。

　　通過表4我們可以看到兩性黴素B對白色念珠菌的耐藥率維持在5.6%以下，可以作為治療酵母菌感染的首選藥物［5］。5-FU的耐藥率變化不大，為6.3%～10.5%，可作為次選藥物。而氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均較高，每年呈上升趨勢最高達到24.3%，應限製使用。

本研究提供的資料可以發現，目前EICU細菌耐藥的形勢嚴峻，革蘭陽性菌和真菌比例進一步升高，革蘭陰性菌更趨耐藥，嗜麥芽窄食單胞菌等少見菌株不斷增加，主要抗菌藥物敏感率普遍下降，造成上述現象的原因主要為EICU收治對象均為急危重症患者，由於經常應用多種有創診療措施，須長期應用大量廣譜抗菌藥物。因此，建立本醫院尤其是本科室感染的流行病學監測製度，隨時了解並定期通報流行情況是非常重要的。隻有熟悉本單位的細菌學資料，當臨床出現感染時，在明確可能的感染部位後，可以根據流行病學資料確定可能的致病菌，了解其耐藥性，從而選擇敏感抗生素。

 

 作者：李楠　張宇 《中華現代臨床醫學雜誌》

　　【參考文獻】

　　1  文細毛, 任南, 徐秀華, 等. 全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及耐藥性分析. 中華醫院感染學雜誌, 2002, 12(4): 142-144.

　　2  陳曉輝，魏衍超, 溫得良, 等. 危重病監護病房的細菌耐藥監測及分析. 中華醫院感染學雜誌, 2005, 15(8): 946-949.

　　3  鍾國權, 邱文影, 李介華, 等. 我院近6年臨床分離病原菌譜及耐藥性的變化. 中華醫院感染學雜誌, 2005, 15(7): 823-826.

　　4  Hiramatsu K. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance. Lancet Infect Dis,2001,1(3) :147-155.

　　5  解曉珍, 席道友, 張中奎. 225例真菌感染及耐藥性分析.中華醫院感染學雜誌, 2003, 13(4): 380-381.