2300份成年人腦脊液培養及菌株耐藥分析

【摘要】  目的 總結我院2002年1月至2005年6月送檢的2300份成年人腦脊液的培養及藥敏情況，供臨床診斷和治療參考。方法采用美國DADE公司的Microscan Walkaway 40全自動細菌鑒定及藥敏分析係統進行細菌鑒定及藥敏測定。結果在2300份腦脊液標本中，檢出陽性數180份(7.83%)，其中細菌144株(革蘭陽性菌98株，革蘭陰性菌46株)，真菌26株，結核分枝杆菌10株。鏈球菌和腸球菌對青黴素敏感，萬古黴素對革蘭陽性球菌均有較高的抗菌活性；革蘭陰性菌對常用藥物頭孢噻肟和頭孢曲鬆的敏感性較差，碳青黴烯類、氨曲南對革蘭陰性菌有較好的抗菌活性；部分腦膜炎由結核杆菌及真菌所致。結論本組腦膜炎以院內感染為主，提示臨床醫生應根據腦膜炎患者的特點，個體化用藥，合理使用抗生素。

【關鍵詞】  腦脊液報病原菌 耐藥性

    Analyses on the pathogens and their resistance to antibiotics

      ABSTRACT  Objective  To analyze the pathogenic results and drug resistance of bacteria isolated from 2300 cerebrospinal fluild specimens of adults from 2002 to 2005 so as to provide evidence for clinical diagnosis and therapy of meningitis.  Methods  The bacteria identification and the antimicrobial susceptibility were assayed by automatic bacteria culture device Microscan Walkaway 40 from DADE Co.  Results  The positive rate of pathogens was 7.83% (180/2300) from 2300 cerebrospinal fluild specimens.There were 144 strains of bacteria which include 98 Gram positive bacteria and 46 Gram negative bacteria, 26 fungi, and 10 Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus spp. and Enterococcus spp. were sensitive to penicillin, all the Gram positive cocci were sensitive to vancomycin; the Gram negative bacteria were resistant to routine antibiotics such as cefotaxime and ceftriaxone, while they have high percentage of susceptibility to aztreonam and carbapenems and some cases were infected with Mycobacterium tuberculosis and fungi.  Conclusion  It suggests that clinicians should pay more attention to personalized therapy based on the characteristic of meningitis so as to attain rational use of antibiotics.

    KEY WORDS  Cerebrospinal fluild;  Pathogen;  Drug resistance

     病原菌性腦膜炎通常包括化膿性細菌所引起的急性化膿性腦膜炎以及結核分枝杆菌、深部真菌所引起的慢性腦膜炎，對人類危害極大，位居世界感染性疾病病死率的前十位［1］。病原菌性腦膜炎的診斷依賴腦脊液的檢查，腦脊液的細菌培養及藥敏結果對臨床醫生的診斷、用藥、療效判定有著重要的作用［2］。隨著社會環境、醫療手段的不斷改變，病原菌性腦膜炎的病原體構成、藥敏情況值得探討。本文對四川大學華西醫院2002年1月至2005年6月2300份腦脊液培養結果分析報道如下。

    1  材料與方法

    1.1  研究對象

    四川大學華西醫院2002年1月至2005年6月送檢的2300份腦脊液標本。1.2  標本采集

    以無菌技術采集腦脊液3～5ml，置無菌容器中立即送檢。

    1.3  分離培養

    將送檢的腦脊液立即接種於已預溫的兔血瓊脂和不含萬古黴素的巧克力平板以及葡萄糖肉湯增菌液中，置5%～10% CO2孵箱，培養24h後觀察結果，若肉湯增菌液中呈混濁或有菌膜產生，再挑取培養液或菌膜轉種於血平板中，進行細菌分離培養，鑒定步驟按《全國臨床檢驗操作規程》進行。實驗所用的兔血瓊脂、不含萬古黴素的巧克力平板和葡萄糖肉湯增菌液均為華西醫院臨床微生物實驗室製作，經質量檢查合格後使用。

    1.4  細菌的鑒定與藥敏

    實驗使用的儀器為美國DADE公司的Microscan Walkaway 40全自動細菌鑒定及藥敏分析係統(Dade MicroScan Inc., West Sacramento,CA, USA)，按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI/NCCLS)(2004年)文件標準，微量稀釋法測得的MIC值判讀細菌藥敏結果為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。頭孢他啶(30μg)與頭孢他啶/克拉維酸(30μg/10μg)以及頭孢噻肟(30μg)與頭孢噻肟/克拉維酸(30μg/10μg)抑菌圈直徑之差大於5mm判定為產ESBLs株。

    1.5  質控菌株

    大腸埃希菌ATCC25922，金葡菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853均由衛生部臨床檢驗中心提供。

    2  結果

    2.1  一般情況

    在2300份成年人腦脊液標本中，檢出陽性數180份(7.83%)，其中細菌144株(革蘭陽性菌98株，革蘭陰性菌46株)，真菌26株，新型隱球菌22株，似酵母樣菌4株，結核分枝杆菌10株。神經外科、感染科、神經內科等科室陽性分離率較高(Tab.1、Tab.2)。

2.2  腦脊液分離菌的藥敏分析

    用微量稀釋法測得的MIC值將結果判定為敏感、中介、耐藥三類，Microscan Walkaway 40係統的藥敏結果判斷標準與美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI/NCCLS)文件標準相一致。結果(Tab.3)顯示，從腦脊液中分離出的鮑曼/溶血不動杆菌對亞胺培南、氨曲南的敏感性較好，耐藥率分別為0和35.71%；對阿米卡星(耐藥率71.43%)、複方磺胺甲口惡唑(85.71%)、環丙沙星(85.71%)、慶大黴素(85.71%)、頭孢曲鬆(78.57%)、 頭孢噻肟(85.71%)以及妥布黴素(71.43%)的敏感性較差。所分離的7株大腸埃希菌中3株產ESBLs，對亞胺培南和呱拉西林/三唑巴坦的敏感性好，耐藥率均為0，對阿米卡星、頭孢西丁、妥布黴素的敏感性也較好。

    在180份陽性培養中革蘭陽性菌98株，占54.44%。Tab.4顯示萬古黴素依然保持對革蘭陽性球菌較高的抗菌活性，敏感率達100%；利福平、慶大黴素、複方磺胺甲口惡唑、克林黴素對革蘭陽性球菌也有較好的抗菌活性，革蘭陽性球菌對青黴素高度耐藥。在98株陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌有70株，占革蘭陽性菌的71.43%，均對苯唑西林高度耐藥，這與Huang等對14株細菌性腦膜炎患者腦脊液中分離出的凝固酶陰性葡萄球菌的藥敏結果基本相同［3］。70株凝固酶陰性葡萄球菌中表葡菌30株，25株表葡菌中有23株為MRSE，高達92.00%。另外在98株陽性菌中，鏈球菌屬為12株(12.24%)，腸球菌屬6株 (6.12%)，青黴素和萬古黴素對鏈球菌和腸球菌均有較好的抗菌活性［4］。

    2.3  腦脊液標本所分離的結核分枝杆菌

    在2300份腦脊液標本中共分離出結核分枝杆菌10株，占陽性培養的5.56%。

    2.4  腦脊液標本所分離的真菌

    在2300份腦脊液標本中共分離出真菌26株，其中新型隱球菌22株、熱帶念珠菌1株、另有4株似酵母樣真菌。

    3  討論

    細菌性腦膜炎對人類危害極大，所以早期診斷、早期及合理的治療非常重要，應力爭在給予抗菌藥物前進行腦脊液的塗片革蘭染色檢查、腦脊液培養以及血培養；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作塗片檢查細菌。培養獲陽性結果後做藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經驗治療對搶救患者生命至關重要。醫師在獲知細菌培養和藥敏試驗結果後，根據經驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。如病原診斷明確，應酌情調整抗生素品種，其劑量、療程要足夠，選用能透過血腦屏障的殺菌藥如青黴素、第二、三代頭孢菌素等［2］。由於腦脊液細菌數量少，某些細菌如腦膜炎雙球菌對外界環境抵抗力低，標本采集和送檢過程中難以保證細菌存活。因此為提高腦脊液細菌的陽性檢出率應做到采集標本盡可能在使用抗菌藥物之前，及時送檢並接種，並防止幹燥和避免日光直射，天氣寒冷時做好保溫工作，如有可能最好在病床旁接種標本［5，6］。

    本研究中引起社區獲得性腦膜炎的病原菌中腦膜炎奈瑟菌僅2株，肺炎鏈球菌2株，金葡菌4株，未分離出流感嗜血菌；在常引起院內獲得性感染的病原菌中，凝固酶陰性葡萄球菌有70株，腸杆菌科細菌14株，不動杆菌屬細菌20株，與Hussein［7］和Celal［8］等的結果有所不同，這與患者來源有很大關係。本院患者多由基層醫院轉送，大多有較嚴重影響機體防禦功能的基礎疾病，加上免疫抑製劑和腎上腺皮質激素的使用，抗感染免疫功能受損而使致病菌更易入侵，另有占送檢數22.43%的神經外科患者多有顱腦侵入性操作，故本研究細菌培養陽性腦膜炎患者多為院內感染，多數菌株有不同程度的耐藥性［9，10］。2300份標本中革蘭陽性球菌98株，其中以表葡菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌對青黴素敏感性很差，鏈球菌和腸球菌對青黴素敏感，萬古黴素對革蘭陽性球菌均有較高的抗菌活性，利福平、慶大黴素、複方磺胺甲口惡唑對革蘭陽性球菌也有較好的抗菌活性，提示當葡萄球菌對苯唑西林耐藥時宜選用萬古黴素或去甲萬古黴素，酌情聯合利福平［2，11］；鏈球菌引起的細菌性腦膜炎常規使用青黴素或氨苄西林，當對青黴素耐藥時，可選用第三代頭孢菌素或萬古黴素［2］；腸球菌引起的細菌性腦膜炎常規大劑量使用青黴素或氨苄西林，當對青黴素耐藥或患者對其過敏時可選用萬古黴素等糖肽類抗生素［4］。革蘭陰性菌46株，對頭孢噻肟和頭孢曲鬆的敏感性較差，常為多重耐藥菌株，亞胺培南、氨曲南對革蘭陰性菌則有較好的抗菌活性，由於細菌性腦膜炎患者使用亞胺培南易誘發抽搐等中樞神經係統不良反應，不推薦用於細菌性腦膜炎患者，如臨床上確需使用，可選擇美羅培南［2］。腦脊液的細菌培養和藥敏試驗結果是臨床醫師診斷和治療細菌性腦膜炎，合理選用抗生素，提高療效，避免抗生素濫用的重要依據。為降低醫院內感染化膿性腦膜炎的發生率，應積極治療患者原發疾病，盡量縮短住院時間，不濫用抗生素，加強醫院消毒管理，控製顱腦手術和腰穿的感染，改善患者的免疫功能，控製局部感染，對老年人和兒童等免疫能力低下的患者應該重點監測，以減少感染的機會。

 

 作者：母麗媛 呂曉菊《中國抗生素雜誌》

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