【摘要】 目的 監測和分析我院最近兩年來感染患者中血培養的病原菌分布情況和耐藥特點，為臨床抗感染治療提供最新依據。方法采用VITEK係統鑒定細菌，KirbyBauer瓊脂擴散法作體外藥敏試驗，應用WHONET5.3軟件分析血培養標本所分離的病原菌的分布情況和藥敏結果。結果 4603例血培養共檢出587株病原菌，其中革蘭陰性菌383株(占65.25%)，革蘭陽性菌180株(占30.66%)，真菌24株(占4.09%)。亞胺培南與美羅培南對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作用效果較好，但對鮑曼不動杆菌耐藥較嚴重，耐藥率達35%以上。產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為61.24%和48.91%。糖肽類和利奈唑胺抗菌藥物對革蘭陽性球菌高度敏感。葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為75.47%和66.67%。結論 目前我院血培養分離的病原菌種類分布較廣，耐藥性差異較大，對血培養分離株進行早期監測和耐藥性分析非常必要，可為臨床醫生合理應用抗菌藥物提供重要依據，防止抗生素濫用及新耐藥菌株的產生。
【關鍵詞】 血培養； 病原菌； 抗菌藥物； 細菌耐藥性； 醫院感染
ABSTRACT Objective A surveillance and analysis were performed to investigate the characteristics of distribution and antimicrobial resistance of microorganisms isolated from blood cultures in the past two years in our hospital and to provide new evidence for the clinical therapy of infections. Methods Microorganisms were identified by VITEK System and KB mothod was used for the antibiotics susceptibility test. Results were analyzed based on WHONET5.3 software. Results Five hundred eighty seven microorganisms were isolated from 4,603 samples, of which Gramnegative bacteria were 383 (65.25%), Grampositive bacteria were 180 (30.66%) and fungi were 24 (4.09%). E.coli and Klebsiella pneumoniae were sensitive to imipenem and meropenem, but Acinetobacter baumannii were resistant to them, whose resistance rate was above 35%. The positive rates of ESBLproducing strains of E.coli and Klebsiella pneumoniae were 61.24% and 48.91% respectively. Grampositive cocci were highly sensitive to the antimicrobial agents of glycopeptide and linezolid. The detection rates of MRSA and MRCNS were 75.47% and 66.67%. Conclusions The microorganisms isolated from blood culture were widely distributed and resistant to antibiotics were quite different. It′s necessary to monitor and analyze the strains isolated from blood culture and their resistance, which will help clinicians prescribe antibacterial drugs reasonably to prevent the abuse of antibiotics and the emergence of new drugresistant strains.
KEY WORDS Blood culture; Pathogenic bacteria; Drugresistant agents; Bacterial resistance; Nosocomial infection
血液感染(blood stream infections，BSI)屬嚴重感染性疾病，為病死的主要原因之一，病死率約為35%［1］，因此血培養在微生物檢驗中具有舉足輕重的作用。為及時了解血液感染病原菌概況，本文對我院2006年5月～2008年4月兩年內檢出的572例血培養陽性標本的病原菌種類和耐藥性進行及時的回顧分析，為臨床抗感染治療提供最新依據。
1 材料與方法
1.1 材料
(1)菌株來源
(2)血培養儀 Bactec9120全自動血液培養儀(美國BD公司生產)和ESP全自動快速培養係統II(美國Difco公司生產)。血培養瓶為儀器專用配套產品。
(3)全自動細菌鑒定儀 VITEK係統(法國BioMerieux公司生產)。
(4)藥敏紙片 氨苄西林/舒巴坦(ABPC/SB)，氨苄西林(ABPC)，頭孢克洛(CCL)，頭孢唑林(CEZ)，頭孢吡肟(CPE)，頭孢呱酮/舒巴坦(CPZ/SB)，頭孢噻肟(CTX)，頭孢他啶(CAZ)，頭孢呋辛(CXM)，環丙沙星(CPLX)，慶大黴素(GM)，亞胺培南(IMP)，美羅培南(MRP)，呱拉西林/三唑巴坦(PIPC/TB)，呱拉西林(PIPC)，複方磺胺甲口惡唑(SMZ/TMP)，頭孢丙烯(CPR)，左氧氟沙星(LVLX)，阿米卡星(AMK)，頭孢呱酮(CPZ)，紅黴素(EM)，磷黴素(FOS)，呋喃妥因(NFT)，苯唑西林(OXA)，青黴素(PENG)，利福平(RIF)，替考拉寧(TEC)，萬古黴素(VM)，克林黴素(CLI)，利奈唑胺(LID)，氨曲南(AZ)。所有藥敏紙片均購自英國Oxoid公司和美國BD公司。
(5)培養基 血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板、MH瓊脂平板、念珠菌顯色平板(由上海科瑪嘉微生物有限公司生產)。
(6)質控菌株 金葡菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC29522、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212和白念珠菌ATCC90028均由上海市臨檢中心提供。
1.2 方法
(1)標本采集 在患者高熱寒戰時及抗生素治療前或下一次抗生素使用前無菌采集血標本5～10ml，注入血培養專用瓶內，混勻後立即送檢。
(2)細菌培養及分離 自動血培養儀檢測5d未報陽性，轉種無菌生長者為陰性。全自動血培養儀報警提示陽性，及時轉種血瓊脂和麥康凱平板，必要時另轉種巧克力平板和念珠菌顯色平板。置
(3)菌株鑒定與藥敏試驗 用VITEK係統鑒定細菌，分離鑒定後發出最終報告。藥敏試驗采用KB瓊脂擴散法，根據CLSI(2006年)標準判讀結果。所有操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第2版進行。
(4)數據分析 采用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推行的WHONET5.3軟件進行結果分析。
2 結果
2.1 血培養分離菌種類分布
2006年5月～2008年4月兩年內全院共送檢血培養標本4603例，其中陰性標本4031例，陽性標本572例，陽性率為12.43%，檢出病原菌587株。587株血培養分離菌的分布情況見表1。
2.2 血培養常見革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率
大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青黴素類、頭孢類和慶大黴素的耐藥率較高，均在40%以上，對碳青黴烯類及含酶抑製劑的抗菌藥物耐藥率較低。鮑曼不動杆菌對多數抗菌藥的耐藥率較高，對碳青黴烯類的耐藥率已在35%以上，但對阿米卡星和頭孢呱酮/舒巴坦的抗菌活性較好，耐藥率分別為10.00%和11.11%。血培養中銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率相對均較低，對氨曲南較高，為40.91%。革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率見表2。
2.3 血培養常見革蘭陽性菌對抗菌藥的耐藥率
在革蘭陽性菌中，葡萄球菌、腸球菌對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感；葡萄球菌對青黴素、紅黴素敏感率低。屎腸球菌對高濃度慶大黴素和氨苄西林耐藥率高達70%以上。糞腸球菌對呋喃妥因和高濃度慶大黴素耐藥率相對較低。葡萄球菌和腸球菌對抗菌藥的耐藥率分別見表3和表4。
2.4 產ESBLs細菌的檢出率
129株大腸埃希菌中，檢出產ESBLs細菌79株，檢出率高達61.24%；92株肺炎克雷伯菌中產ESBLs細菌45株，檢出率為48.91%。
2.5 甲氧西林耐藥株的檢出率
53株金葡菌中MRSA 40株，檢出率為75.47%；57株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS 38株，檢出率為66.67%。
3 討論
2006～2008年我院送檢的血培養標本4603例，共檢出病原菌587株，陽性率為12.43%，與國內多家醫院報道［2］相似。近年來，我院血培養標本實行了對患者不同部位同時采集兩份血標本送檢，合格率90%以 表1587株血培養分離菌的分布情況表2 革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥表3 葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率 表4 腸球菌對抗菌藥的耐藥率上，陽性檢出率較以往亦有所提高，值得提倡和推廣。在我院血培養分離菌中，排名前五位的為大腸埃希菌(22.0%)、克雷伯菌屬(16.5%)、金葡菌(9.0%)、鮑曼不動杆菌(9.0%)和表葡菌(5.5%)，與文獻報道［3，4］的革蘭陽性球菌分離率高於革蘭陰性菌有明顯差異，可能與用藥程度不同有關，且不同時期，菌種分布存在一定的變遷。此外，由於廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及血液病等免疫力低下患者日益增多，無毒及低毒菌株引起的血液感染症有所增多［5］。
血培養病原菌耐藥性的監測一直是指導臨床合理用藥的重要依據。本組資料顯示碳青黴烯類中亞胺培南和美羅培南對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性最強。大腸埃希菌對青黴素類、頭孢類、喹諾酮類和慶大黴素的耐藥率在60%以上，對氨苄西林的耐藥率高達89.68%，對含酶抑製劑的抗菌藥物頭孢呱酮/舒巴坦和呱拉西林/三唑巴坦較敏感，耐藥率在6%以下。肺炎克雷伯菌對氨苄西林的耐藥率高達97.73%。鮑曼不動杆菌對多數抗菌藥物的耐藥率較高，對碳青黴烯類的耐藥率也高達35%以上，但對頭孢呱酮/舒巴坦和阿米卡星的抗菌活性較好。銅綠假單胞菌除氨曲南外，對大多數的抗菌藥物的耐藥率相對較低，但耐藥趨勢隨著抗生素使用頻率的增加而逐年上升，並存在多重耐藥性。沙門菌屬細菌對多數抗菌藥物耐藥率較低，本次藥敏分析未列出。CLIS提示氨基糖苷類在體外可能表現對於沙門菌有活性，但臨床治療無效，故氨基糖苷類對於沙門菌感染不適用。
多重耐藥的腸杆菌科細菌的出現與大量使用廣譜頭孢菌素有關，如當ESBLs的出現而大量使用氟喹諾酮類和碳青黴烯類藥物，可導致多重耐藥的非發酵菌和真菌增加。我院分離的產ESBLs的大腸埃希菌檢出率為61.24%，肺炎克雷伯菌為48.91%。雖然ESBLs在各地區、各醫院間檢出率差異明顯不同［6］，但通過本組資料仍可看出產ESBLs菌株呈逐年增長趨勢。根據CLIS提示，產ESBLs菌株應避免使用青黴素類、頭孢菌素類和氨曲南類藥物。
我院血培養分離的革蘭陽性菌中，葡萄球菌和腸球菌對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺仍高度敏感，未檢出耐藥株。而葡萄球菌對青黴素、紅黴素、克林黴素敏感率低。糞腸球菌對呋喃妥因較敏感。屎腸球菌對高濃度慶大黴素耐藥率高，提示此種菌株采用慶大黴素聯合氨苄西林無協同作用。值得注意的是如大量使用萬古黴素可引起MRSA、MRSE和MRCNS的增加。本組資料顯示MRSA的檢出率為75.47%，高於最近的一項報道［7］，表明MRSA的控製尚不理想，為臨床感染監控提出了嚴峻挑戰。隨著抗菌藥物的廣泛使用和器官移植、靜脈留置導管、介入等治療項目的開展，一般認為是非致病菌的凝固酶陰性葡萄球菌導致的醫院血行性感染亦明顯增多，且其耐藥性日趨嚴重，本文MRCNS檢出率達66.67%。細菌對抗生素的耐藥率的增加與抗生素對細菌的選擇性壓力和細菌的耐藥基因擴散有關，也與醫院的衛生條件密切相關。
隨著廣譜抗菌藥物大量使用，真菌感染日益增多。本次監測分離真菌菌株占一定的比例，以白念珠菌最多，因此在臨床感染監控中不容忽視，並且在抗感染治療過程中應注意提高患者免疫力，預防真菌的血行性感染。
綜上所述，我院血培養分離的病原菌種類分布較廣，耐藥性差異較大，對血培養分離株進行早期監測和耐藥性分析非常必要。患者高燒寒戰時及抗生素治療前或下一次抗生素使用前，臨床醫務人員應及時送檢血標本做細菌和真菌培養，更有效地防止抗菌藥物濫用及新耐藥菌株的產生。
作者：邵敏偉 梁豔 周庭銀
【參考文獻】
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