147例尿路感染患者病原菌及其耐藥性分析

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，而隨著抗生素的廣泛應用，尿路感染病原菌的菌群分布及耐藥情況發生了改變。為了幫助臨床合理用藥，現對本院2007年9月至2008年6月的門診和住院尿路感染患者147例的中段尿培養病原菌和藥敏結果進行分析總結。報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  選擇2007年9月至2008年6月本院門診及住院尿路感染患者清潔中段尿培養陽性者共147例，其中男76例，女71例，年齡1～90歲，平均60.4歲。

    1.2  標本采集  留取中段晨尿或在體內預留4～6h的尿液標本，女性均要求清洗外陰部並消毒尿道口，然後用無菌方法采集中段尿，或使用導尿方法采集尿液標本。

    1.3  診斷標準  革蘭陰性杆菌菌落數≥105/ml為陽性；革蘭陽性球菌菌落數≥104/ml為陽性；真菌菌落數≥104/ml為陽性。

    1.4  培養方法  參照全國臨床檢驗操作規程,接種血瓊脂平板做細菌計數,所有菌株采用法國生物梅裏埃公司VITEK32細菌鑒定係統,藥敏試驗采用配套的革蘭陰性菌GNS4659藥敏卡、革蘭陽性菌采用GPS4665藥敏卡。真菌菌株采用梅裏埃公司V1303鑒定係統，藥敏采用梅裏埃公司的ATBTMFUNGUS3。支原體培養采用梅裏埃公司試劑(Mycoplasma1ST2)。質控菌株采用大腸埃希菌A TCC25922、金黃色葡萄球菌A TCC25923、銅綠假單胞菌A TCC27853。

    1.5  統計學處理  細菌耐藥率統計,采用百分率。

    2  結果

    2.1  病原體分布  147例尿路感染患者的病原菌分析,革蘭陰性杆菌仍然是尿路感染的主要致病菌，共68例（占46.26%）,其中大腸埃希菌47例（占31.97%）,克雷伯氏菌7例（占4.76%）,鮑曼不動杆菌4例（占2.72%）；革蘭陽性球菌24例（占16.33%）,其中腸球菌18例（占12.24%）,葡萄球菌6例（占4.08%）；真菌50例（占34.02%）；支原體3例（占2.03%）。二重感染7例(細菌合並真菌感染1例,細菌混合感染6例)。詳見表1。表1  尿路感染病原體分布情況

    2.2  致病菌對抗菌藥物的敏感性與耐藥率  革蘭陰性菌中大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南的敏感性最高（100%）,對呱拉西林/他唑巴坦、頭孢呱酮/舒巴坦鈉敏感性93.62%，對呋喃妥因的耐藥性較低，為12.77%。ESBLs確證試驗結果,47株大腸埃希菌中22株ESBLs(占46.81%）,ESBLs的菌株對氨曲南、氨苄西林、頭孢曲鬆、頭孢唑啉耐藥率100%，對頭孢他定耐藥率90.1%,對左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率81.82%，對複方新諾明耐藥86.36%；而不產酶菌株對氨曲南敏感性較高，其耐藥率僅為8%,對頭孢曲鬆、頭孢唑啉耐藥率為12%，對複方新諾明的耐藥達56%，對氨苄西林耐藥仍為100%。其他幾種革蘭陰性菌對頭孢呱酮/舒巴坦鈉、亞胺培南的敏感性相對較高（80%～80.95%），而對其他喹諾酮類、頭孢曲鬆敏感性38.10%、23.81%，氨苄西林敏感性為0。革蘭陽性球菌中最常見的腸球菌對萬古黴素敏感性最高（100%）,對利奈唑烷敏感性次之（94.12%），呋喃妥因敏感性為68.75%，對四環素敏感性為55.56%，慶大黴素敏感性為40.29%，而對青黴素G、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥，敏感性均為33.33%；6株葡萄球菌均產β內酰胺酶，對萬古黴素、利奈唑烷的敏感性為100%，對喹諾酮類、慶大黴素、利福平的耐藥性超過50%。真菌株中以白色念珠菌和熱帶念珠菌最為常見，分別占15.65%和16.33%，其對5氟脲嘧啶、兩性黴素的敏感性100%，而對氟康唑耐藥率分別為17.39%和20.83%，對伊曲康唑的耐藥率最高，分別達43.4%和29.17。其餘幾株真菌對上述抗真菌藥物均敏感。此外還有3株支原體。

    本資料結果顯示，本院該時期尿路感染最常見的病原體是革蘭陰性菌,且以大腸埃希菌感染為主，占總數的31.97%，與國內其他報道基本符合，但本資料中真菌感染率占第二位，占總數的34.02%，明顯高於其他一般文獻報道真菌感染率4.7%～17.41%［1，2］。本資料中革蘭陽性球菌感染率也較高（占16.33%），以腸球菌為主（占12.24%），與其他國內報道較一致［2，3］。腸球菌為條件致病菌,由於過度應用廣譜頭孢菌素及喹諾酮類等抗菌藥物,以及免疫抑製劑的應用及侵入性治療的增加,腸球菌的感染已成為醫院尿路感染的主要致病菌之一，在本資料中占第三位(12.24%)。

    本資料顯示，大腸埃希菌中產超廣譜β2內酰胺酶(ESBLs)占46.81%，產酶菌株產生了多重耐藥，尤其對以往經驗一線用藥的氨苄西林、喹諾酮類、複方新諾明以及臨床廣泛應用的三代、四代頭孢菌素、氨曲南呈高度耐藥，耐藥率達81.82%～100%，主要由於ESBLs菌株攜帶ESBLs質粒的同時,可帶有對喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等多種耐藥基因,使其具有多種不同的耐藥表型［4］,治療產ESBLs菌引起的感染性疾病應首選亞胺培南。對於ESBLs菌株的出現,應避免長期應用第三代頭孢菌素或同類間頻繁更換,以減少細菌對ESBLs類抗菌藥物耐藥的產生。而未產酶大腸埃希菌菌株對氨苄西林、喹諾酮類、複方新諾明以及臨床廣泛應用的三代、四代頭孢耐藥率亦超過50%，故不應作為經驗用藥選擇。尤其是第三、四代頭孢菌素價格昂貴,僅適用於危重病例,而且大量使用第三代頭孢菌素會導致產ESBLs菌增多,故應限製使用。大腸埃希菌對呋喃妥因的敏感性較高（超過85%），且價格低、毒性作用小，可作為腎功能正常患者的首選。

    本資料中革蘭陽性球菌中最主要致病菌的腸球菌對青黴素G、慶大黴素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率高（超過50%），對呋喃妥因耐藥稍低，尚無耐萬古黴素菌株發現，對利奈唑烷也呈高度敏感。故在革蘭陽性球菌的經驗用藥選擇上可考慮呋喃妥因和利奈唑烷、萬古黴素。利奈唑烷、萬古黴素價格較高,對細菌殺傷力強,為避免篩選出更多耐藥菌株,僅在重症感染時選用。另外，用藥過程中，注意監測腎髒功能及藥物用量，按患者腎小球清除率酌情減少。

本資料中支原體感染雖僅占2.03%。支原體培養不同於細菌，而且臨床醫生在臨床實踐中常忽略行支原體培養，尤其是針對臨床症狀較輕或不明顯患者不予重視，可能影響到感染率。在國內其他關於尿路感染報道的文獻中亦少有提及支原體感染。

作者：王瑩 李雲生 吳光華《浙江臨床醫學》

  1 魏瑰娜，梁華.尿路感染病原菌的分布及耐藥趨勢.中國中西醫結合腎病雜誌，2007,8(1)：43～44.

2 陳歡，胡雲建.尿路感染細菌分布及細菌耐藥性分析.中華醫院感染學雜誌，2006，16（3）：345～347.

3 周蓉，張芸.尿路感染病原菌分布及抗菌藥物耐藥性.中華醫院感染學雜誌，2007,17(3)：344～346.

4 喻華,劉華,顏英俊,等.尿路感染病原菌分布及耐藥性檢測.中華醫院感染學雜誌,2003,13(10):982～984.