肺炎克雷伯菌肺炎的臨床診治

【摘要】  目的  分析下呼吸道肺炎克雷伯杆菌感染的發病特點、藥敏情況及治療轉歸。了解產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株耐藥情況。方法  回顧性分析37例肺炎克雷伯杆菌感染患者的臨床特點、病原菌的耐藥性、抗菌治療及轉歸。結果  該組病例以中老年患者為主，排菌及肺空洞形成占大多數，臨床症狀不典型，合並症及混合菌感染多，主要依靠病原學並結合臨床、X線檢查作為診斷依據.容易產ESBLs菌株，且有增長趨勢，亞胺培南是首選抗感染用藥。結論  肺結核患者院內下呼吸道感染是一個值得關注的問題，警惕ES-BLs菌株的產生，治療上應根據藥敏聯合應用抗生素.
【關鍵詞】  肺炎  克雷白杆菌
        肺炎克雷伯杆菌(K1ebsiella pneumoniae)，又稱肺炎杆菌，是引起肺炎最多的革蘭陰性杆菌，其所致的肺炎占細菌性肺炎的 1％～5％，平均為2％，在社區獲得性和醫院獲得性革蘭陰性杆菌肺炎中分別18％～64％和30％，院內肺炎杆菌肺炎的發病約為6.6/10000～8.0/10000，肺炎杆菌占醫院內肺炎全部病原體的7％～11％。雖有不少前瞻和回顧性調查，但肺炎杆菌在社會人群中的確切發病率甚難估計。近年來，隨著對肺炎杆菌高效抗菌藥物如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物的不斷問世與推廣，和耐藥嚴重的銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動杆菌和陰溝杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌臨床分離率有下降趨勢。肺炎杆菌肺炎的病死率較高，為20％～50％，也有70％的報道，尤其在酗酒者。
        1臨床資料
        本組37例，其中男34例，女3例，年齡18～27歲。病程1～11d。臨床表現：發熱25例，咳嗽26例，咳濃痰20例，痰中帶血7例，磚紅色痰6例。肺部體征：濕囉音17例，幹囉音4例。胸部X線檢查：肺實變陰影6例，斑片狀致密影有小空腔或空洞10例，肺紋理增多、紊亂，表現為支氣管周圍炎11例。實驗室檢查：白細胞總數高於正常15例，中性粒細胞>0.75的23例。
        2診斷與鑒別診斷
        2.1診斷  男性，長期嗜酒，有慢性支氣管炎或其他肺部疾病、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植或粒細胞減少症等免疫抑製，或建立人工氣道機械通氣的患者，出現發熱、咳嗽、呼吸困難及肺部濕囉音，外周血中性粒細胞增加，結合X線有肺部炎性浸潤表現提示細菌性肺炎時，均應考慮肺炎杆菌的可能，特別是當青黴素或依托紅黴素及其他大環內酰類抗生素治療無效時。肺炎杆菌的臨床表現、實驗室和X線檢查多不具有特征性。咯磚紅色痰雖為其典型表現，但臨床上並不多見。
        合格的痰標本塗片找見較多革蘭陰性杆菌，尤其大量聚集在膿細胞和支氣管的假複層纖毛柱狀上皮細胞周圍並帶有莢膜者，更應考慮肺炎杆菌的可能，但此不是確診依據。痰培養分離肺炎杆菌有利於診斷，但應與定植於口咽部的汙染菌相鑒別。有認為連續兩次以上經塗片篩選的痰標本分離到肺炎杆菌或定量培養分離的肺炎杆菌濃度≥109cfu/ml，可診斷為肺炎杆菌肺炎。對重症、難治或免疫抑製病例，使用防汙染下呼吸道標本采樣技術如經環甲膜穿刺氣管吸引(TI’A)、防汙染雙套管毛刷采樣(PSB)、支氣管肺泡灌洗(BAL)和經皮穿刺吸引 (LA)等，從這些標本分離出肺炎杆菌則可確診本病。
        2.2鑒別診斷  微生物學檢查是確診肺炎杆菌肺炎的惟一依據，也是與其他細菌性肺炎相鑒別的重要方法。
        3治療
        肺炎杆菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療。
        3.1對症及支持治療  包括保持氣道通暢、祛痰、止咳、給氧、糾正水、電解質和酸堿失衡、補充營養等。
        3.2抗感染治療  及早使用有效抗生素是治愈的關鍵。在應用抗生素治療前，肺炎杆菌感染的死亡率51％～97％；在抗生素治療下，病死率已有明顯下降。但由於肺炎杆菌耐藥率較高，病死率為20％～30％，遠超過肺炎鏈球菌肺炎。具有抗肺炎杆菌作用的抗菌藥物較多，包括第一、第二和第三代頭孢菌素、廣譜青黴素、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類及其他，如亞胺培南和氨曲南等。高效、低毒、價廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。

在取得藥物敏感試驗結果前，或未開展藥物敏感試驗的單位，或受試的幾個抗菌藥物均顯示耐藥時，經驗性用藥便是製定抗感染方案的惟一選擇。氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素、廣譜青黴素是治療肺炎杆菌肺炎的最常用藥物。氨基糖苷類可選慶大黴素、妥布黴素或阿米卡星，近年來多用阿米卡星，用量為0.4～0.6g/d，肌肉注射或靜脈注射，1次給藥，可減少腎髒毒性。氨基糖苷類不易穿透支氣管黏膜和痰液，抗生素在支氣管分泌物中的濃度僅為血濃度的5％～40％，且痰液的酸性環境會明顯降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷類的臨床療效往往遜於體外藥物敏感試驗。以前曾以一代頭孢菌素如頭孢唑啉和頭孢拉定為首選，劑量為4～6g/d，分2～4次靜脈滴注；現多用第二代或三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁等，劑量同第一代頭孢菌素，總體療效較佳。青黴素類中氨苄西林耐藥率雖高，但新一代的廣譜青黴素如呱拉西林/替卡西林以及與酶抑製劑混合的複合製劑對肺炎杆菌有較好的治療效果。通常劑量 4～6g/d，分2～4次靜脈滴注。對重症感染可采用β-內酰胺類抗生素與氨基糖苷類聯合使用，或單用第三代頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢呱酮、頭孢曲鬆和頭孢他定等。對多重耐藥菌感染、難治性感染，除第三代頭孢菌素外，也可試用亞胺培南或氟喹諾酮類的環丙沙星、氧氟沙星或氨曲南等。肺炎杆菌的抗感染療程宜長，通常為3～4周。
        隨著臨床可選藥物品種的擴大和多重耐藥菌株的不斷增加，合理的選擇主要根據藥物敏感試驗。但應注意，與大腸杆菌類似，近年來產ESBLs肺炎杆菌菌株的比例不斷增加，國外報道從1985年的0.75%上升至目前的22.5%～40.4%，國內報道從1997年的5%上升至目前本科研究的37.4%，因此對肺炎杆菌應常規開展檢測ESBLs，對陽性菌株應根據藥敏選用亞胺培南或含β-內酰胺酶抑製劑的第三代頭孢菌素、頭黴烯類、阿米卡星及氟喹諾酮類抗生素治療。
        4討論
        克雷伯杆菌為革蘭陰性杆菌，常存在於人體的呼吸道和腸道[1]，當機體抵抗力下降時，細菌便可經呼吸道進入肺內從而引起肺內感染。近年來， 肺炎克雷伯杆菌是醫院獲得性肺炎的重要致病菌，在社區獲得性和醫院獲得性革蘭陰性杆菌肺炎中分別占18%～64%和30%[2]。口咽部定植是克雷白杆菌肺炎發病的重要條件，病情越重，定植率越高，當患者的肺功能受損和支氣管黏液纖毛清除功能障礙及長期廣譜抗生素應用造成正常菌群的失調，破壞人體微生態平衡時易造成克雷白杆菌的感染。患有多種慢性疾病如慢阻肺、糖尿病、肝硬化等老年患者，如果多次應用廣譜抗生素，反複住院，也容易合並克雷白杆菌肺炎。而且，克雷白杆菌廣泛分布於呼吸道和腸道，引起交叉感染的機會也不少。
        肺炎曲馬朵分非產超廣譜β內酰胺酶和產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)兩種，而且ESBLs多有質粒編碼，能夠通過結合在細菌間廣泛傳播[3]，故ESBLs的增加是細菌耐藥的重要原因。另外，ESBLs能水解絕大多數的頭孢菌素、青黴素和單酰胺類抗生素，而且對氨基糖苷類、氟喹諾酮類和磺胺類交叉耐藥，已成為細菌耐藥的突出問題。隨著產ESBLs 菌株的逐年增多，已引發細菌的流行和交叉感染。因此，臨床中要合理應用抗生素，治療中應依據藥敏試驗結果及時調整用藥，積極治療基礎疾病和加強全身支持治療，預防交叉感染。

作者：李曉芬  《中外健康文摘》
參 考 文 獻
[1] 陳瀕珠.內科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：63.
[2] 蔡柏薔．呼吸內科診療常規[M].北京：人民衛生出版社，2004：222.
[3] 劉朝暉，葉惠芬，曾 軍，等.肺炎克雷白杆菌產生超廣譜β-內酰胺酶情況及其耐藥性監測[J].中華內科雜誌，2001，40(6)：407-408.