肺炎克雷伯菌耐藥性分析

【摘要】  目的 比較產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌與非產ESBLs菌株的耐藥情況。方法 收集2007年1～12月深圳市人民醫院住院患者分離的肺炎克雷伯菌76株。采用KB法對其進行藥敏試驗，ESBLs確證采用CLSI(臨床實驗室標準化委員會)推薦的紙片擴散法表型確證試驗。結果 所有分離株均對亞胺培南敏感；產酶株對抗生素的耐藥率高於非產酶株；產酶株對呱拉西林和頭孢克洛100%耐藥。結論 肺炎克雷伯菌的耐藥狀況嚴重，β內酰胺類抗生素和酶抑製劑聯合用藥、阿米卡星、頭孢西丁和碳氫黴烯類藥物可控製產ESBLs肺炎克雷伯菌感染。

【關鍵詞】  肺炎克雷伯菌； ESBLs； 耐藥性隨著抗生素在臨床應用的不斷增多，細菌的耐藥性也日益嚴重，尤其是革蘭陰性杆菌產生的超廣譜β內酰胺酶(extendedspectrum βlactamases，ESBLs)引起的耐藥及其流行成為臨床關注的焦點。ESBLs是由質粒介導並導致細菌對青黴素類，一、二、三、四代頭孢菌素以及單環類抗生素耐藥的一類酶，這類酶主要由肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，KP)和大腸埃希菌產生［1］。產ESBLs菌株耐藥譜廣，常表現為多重耐藥。因此，了解這些微生物的耐藥情況，對製定治療方案、合理使用抗菌藥物具有十分重要的意義。本文對深圳市人民醫院住院患

    1.1  材料

    1.1.1  菌株來源  收集我院2007年1～12月臨床分離的KP無重複菌株共76株，所有菌株均經VITEKAMS 60全自動微生物分析儀鑒定，KP另加吲哚試驗與產酸克雷伯菌進行鑒別。藥敏試驗質控株為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218，ESBLs確證試驗質控株為KPATCC 700603和大腸埃希菌ATCC 25922，均為本院微生物實驗室保存菌株。

    1.1.2  儀器與試劑  VITEKAMS 60全自動微生物分析儀購自法國生物梅裏埃公司；兩對ESBLs確證試驗紙片、MH瓊脂平板及藥敏紙片均為英國Oxoid公司產品，藥敏紙片包括：呱拉西林、呱拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、氨苄西林/舒巴坦、頭孢克洛、氯黴素、慶大黴素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、複方新諾明、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲鬆、頭孢吡肟及氨曲南，均在有效期內使用。

    1.2  方法

    1.2.1  ESBLs確證試驗  采用CLSI推薦的表型確證方法(紙片擴散法)：頭孢噻肟(30 μg)與頭孢噻肟/克拉維酸(30 μg/10 μg)，頭孢他啶30 μg與頭孢他啶/克拉維酸(30 μg/10 μg)兩對紙片中任一對或兩對，加克拉維酸者比不加克拉維酸者抑菌圈直徑≥5 mm，則判定為ESBLs陽性。

    1.2.2  藥敏試驗  采用KB法(即瓊脂擴散法)，操作及結果判斷嚴格按2006年CLSI標準進行。

    1.2.3  統計學方法  應用WHONET 5.3、SPSS 13.0軟件進行分析，產酶株與非產酶株耐藥性比較采用卡方檢驗。

轉2  結果

    2.1  ESBLs的檢出率  76株臨床分離株共檢出產ESBLs菌35株，陽性率為46.05%。

    2.2  KP的科室分布  76株KP主要來源於ICU(9株)，其次為呼吸科、腎內科(各8株)、腦外科(7株)、老年病科(6株)、普通外科(5株)、泌尿外科、內分泌科(各4株)、消化科、新生兒科、胸外科、門診部(各3株)、其他(13株)。

    2.3  KP的標本分布  76株KP大多分離自痰液(22株)、尿液(18株)和血液(15株)，其次為腹透液(9株)、膿液(5株)、傷口分泌物(3株)、宮頸分泌物(2株)、膽汁和胸水(各1株)。

    2.4  KP產酶株與非產酶株耐藥情況比較  KP產酶株與非產酶株之間的耐藥性存在較大差異，除對頭孢西丁和氯黴素耐藥率差異不顯著外(P值分別為0.161和0.065)，對其他14種抗生素的耐藥率差異均顯著(P<0.05)。見表1、2。 表1  KP產酶株與非產酶株的藥敏試驗結果表2  KP產酶株與非產酶株耐藥率比較

    3  討論

    KP是臨床標本中常見的細菌，也是院內感染常見的病原菌之一。該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院患者中該菌的攜帶率更高。該菌是重症患者和抵抗力低下患者發生感染的潛在危險因素，所以該菌在ICU的檢出率最高。本實驗痰液標本中該菌的檢出率最高，可能與其本身存在於咽喉部有關，在抵抗力低下時容易成為主導菌而引起肺部感染；該菌在尿液和血液中的檢出率次之，常引起尿路感染和菌血症。

    本研究中KP對抗生素的耐藥率低於文獻報道［2］，這可能與不同地區和醫院使用的抗生素種類和數量不同有關；亦低於我院先前的報道［3，4］。本研究結果顯示，KP除對亞胺培南和美洛培南的耐藥率為0外，對其他抗生素均有不同程度的耐藥，產酶與非產酶KP之間的耐藥特性存在較大差異。產酶株對呱拉西林耐藥率高達100%，呱拉西林加上他唑巴坦之後敏感性大大提高，耐藥率隻有16.2%，表明他唑巴坦對ESBLs有明顯的抑製作用；在含酶抑製劑的抗生素中，呱拉西林/他唑巴坦(耐藥率為16.2%)對ESBLs產酶株的抑菌作用強於氨苄西林/舒巴坦(耐藥率為86.1%)和阿莫西林/克拉維酸(耐藥率為44.4%)，臨床醫生治療此類細菌引起的感染時可以選用呱拉西林/他唑巴坦，減少對高效廣譜抗菌藥物(如亞胺培南和美洛培南)的依賴；產酶株對阿米卡星和頭孢西丁耐藥率也較低(分別為29.7%和32.4%)，臨床醫生亦可有選擇地使用這兩種藥物。總之，在臨床治療中，根據藥敏試驗結果選用抗生素，是保證合理、有效使用抗生素的重要依據。

綜上所述，KP在ICU出現最多；痰液和尿標本中檢出率最高；產ESBLs菌株對大多數抗生素的耐藥率遠高於非產酶株的耐藥率；對於ESBLs陽性的耐藥性菌株，使用添加了酶抑製劑的抗生素可以使治療效果有比較明顯的改善，用阿米卡星、頭孢西丁和碳氫黴烯類藥物可控製產ESBLs的KP感染。

  作者：李紅林 盧月梅 吳勁鬆 吳偉元 劉俠《白求恩軍醫學院學報》

【參考文獻】
1 Jacoby GA.Genetics of extendedspectrum betalactamases.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1994,13(suppl 1):S2S11.
2 鄭港森，宋秀宇，黃朝陽，等.對肺炎克雷伯菌產β內酰胺酶的檢測及耐藥性分析.檢驗醫學與臨床,2008,5(3):142144.
3 李文青,吳偉元,吳勁鬆,等.深圳地區產超廣譜β內酰胺酶細菌耐藥譜動態觀察.實用預防醫學,2006,13(1):4779.
4 盧月梅,張阮章,何林,等.近4年產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌基因型分布及耐藥性變化.中華醫院感染學雜誌,2005,15(10):10901093.