產氣腸杆菌下呼吸道感染的臨床和耐藥檢測分析

【摘要】 目的  調查產氣腸杆菌下呼吸道感染的臨床和耐藥特點。方法  分析58例產氣腸杆菌所致肺部感染的臨床資料，用VITEK-32全自動細菌分析儀鑒定和藥敏測定，同時測定超廣譜β-內酰胺酶，用三維法測定AmpC酶。 結果  88%的患者有基礎疾病，其中以慢性阻塞性肺疾病最常見，42%的病例為混合感染，混合菌主要有銅綠假單胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎鏈球菌和白色念珠菌，症狀為發熱（占72%）和咳嗽、咳痰（占87%），胸部X線表現為兩下肺野的支氣管肺炎改變，病死率9%，產AmpC酶和超廣譜β-內酰胺酶分別為20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同時陽性為10.3%（6/58）。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布黴素敏感率較高，分別為82%、91%。 結論  診斷依靠病原學並結合臨床及胸部X線檢查，治療應根據藥敏並聯合應用抗生素。
    
　　關鍵詞  產氣腸杆菌 下呼吸道感染 藥敏
   　　【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of lower respiratory tract infection caused by en-terobacter aerogenes（E.aer）and to investigate the drug sensitivities of E.aer strains.Methods Analysing the clinical data of58cases of lower respiratory tract infection of E.aer defined by a putative standard，including ages，symptoms，signs，underlying diseases，sputum culture，X-ray findings and the prognosis.Determing the drug sensitivities against the E.aer by VITECK-32.Results There were46males and12females，with the mean age56±19years.Case di-agnosed，who had underlying diseases，most were COPD.41%of cases were mixed infections with other bacteria，most of which were P.aeruginosa and H.influens.The chief symptoms were fever（72%）and productive cough（87%）.The chest X-ray revealed inflammatory infiltration in lower lobes of both sides.The mortality rate was9%.The antimicro-bial tests in vitro showed that these strains were multiresistant to antibiotics;36%（21/58）of strains were considered extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）producers by phenotypic confirmatory test，20.7%（12/58）of strains were considered AmpC and10%（6/58）were both producers of ESBLs and AmpC.Impenem，tobramycin，pefloxacin were sensitive.Conclusion The lower respiratory tract infections caused by E.aer showed no specific clinical mani-festations，however，the mortality was high.The diagnosis should be made according to bacteriologic examination com-bined with clinical and X-ray manifestations combining antibiotics therapy was recommended according to antimicro-bial sensitivity test.
   
　　Key words enterobacter aerogenes lower respiratory tract infections drugs sensitivity test
      
　　在重症監護病房（ICU）的革蘭陰性菌感染中，腸杆菌屬細菌的感染僅次於銅綠假單胞菌，居第二位，由於產Bush1型β-內酰胺酶，腸杆菌屬對三代頭孢菌素的耐藥性在所有革蘭陰性菌中是最高的，下列細菌可產生染色體編碼的AmpCβ-內酰胺酶，通常需嚴格治療，陰溝腸杆菌、產氣腸杆菌、枸櫞酸杆菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、摩根菌屬、哈弗內菌（Hafnia）、鮑曼不動杆菌、大腸杆菌亦有少量產生。合理應用抗生素分經驗性應用和目標性應用，經驗性應用須掌握對感染部位的判斷、抗生素的體內分布、可能的致病菌、致病菌的耐藥性，不了解本單位的致病菌耐藥性流行情況經驗性應用是亂用。經驗性應用抗生素:留取可能感染部位的標本進行病原學檢查，首先選用的抗生素應足夠強效、最大程度上覆蓋可能的致病菌，足夠的劑量，必要時聯合用藥。
    
　　1 資料與方法
    
　　1.1 一般資料 2000年1月～2003年10月本院呼吸科、腫瘤醫院、老年病醫院、神經病研究所確診的患者58例，男32例，女26例，年齡5～58歲。
   
　　1.2 診斷依據 （1）有發熱及咳嗽等呼吸道症狀。（2）肺部體檢有濕音。（3）肺部X線檢查有浸潤性炎症病灶或肺紋理增粗。（4）痰培養產氣腸杆菌占正常菌群的60%以上。病原學診斷:臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可確診:（1）經篩選的痰液，連續2次分離到相同病原體;（2）痰細菌定量培養分離病原菌數≥10 6 cfu/ml;（3）血培養或並發胸腔積液者的胸液分離到病原體;（4）經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥10 6 cfu/ml;（5）經BAL分離到病原菌數≥10 4 cfu/ml;（6）經防汙染標本刷（PSB）、防汙染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支氣管擴張者病原菌數≥10 3 cfu/ml。
   
　　1.3 產氣腸杆菌的分離和鑒定 痰標本篩選合格後種巧克力平板（貼萬古黴素紙片、杆菌肽紙片、氯潔黴素紙片成倒三角形，提高流感嗜血杆菌的檢出率）。兩塊血平板，其中一塊貼慶大黴素放燭缸（提高肺炎鏈球菌的檢出率）、麥康凱平板，氧化酶陰性、革蘭陰性杆菌用VITEK-32、GNI + 、GNS-506（可測超廣譜β-內酰胺酶和篩選AmpC酶）進行細菌鑒定和藥敏試驗。
   
　　1.4 超廣譜β-內酰胺酶檢測 ［1］  NCCLS推薦的方法和GNS-506卡做對照、AmpC酶測定用三維法 ［2］。初篩:待檢菌株用頭孢西丁紙片（30μg）檢測抑菌圈<18mm;確證:將頭孢西丁紙片放置在塗布了大腸杆菌標準菌株的平板上，從距離紙片邊緣5mm處用刀片向外（離心方向）切出一5mm的裂隙，在此裂隙中加入25～30μl的待檢菌株β-內酰胺酶粗提液，35℃過夜培養。如果抑菌圈內裂隙旁有細菌生長，則提示AmpC酶存在。
    
　　2 結果
    
　　88%的患者有基礎疾病，其中以慢性阻塞性肺疾病最常見，42%的病例為混合感染，混合菌主要有銅綠假單胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎鏈球菌和白色念珠菌，症狀為發熱（72%）和咳嗽、咳痰（87%），胸部X線表現為分布兩下肺野的支氣管肺炎改變，病死率9%，產AmpC酶和超廣譜β-內酰胺酶分別為20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同時陽性10.3%（6/58）。泰能100%的敏感;培氟沙星、妥布黴素敏感率較高，分別為82%、91%。
　　2.1 症狀與體征 見表1。

　　表1 本組患者症狀與體征（略）    
　　2.2 實驗室檢查 血常規WBC（9～16）×10 9 /L，N0.8。

　　2.3 細菌培養 純培養32例，混合培養26例，混合菌銅綠假單胞菌9例，肺炎鏈球菌7例，流感嗜血杆菌6例，白色念珠菌3例。   
　　2.4 藥敏結果 見表2，產AmpC酶和超廣譜β-內酰胺酶分別為20.7%（12/58）、36.2%（21/58），同時陽性10.3%（6/58）。

表2 產氣腸杆菌產ESBLs和不產ESBLs耐藥率比較（略）   
　　2.5 3種測試方法檢測ESBLs的陽性率 儀器法36%、確證法36%、篩選法34%。   
　　2.6 ESBLs檢出率 用VITEK-32檢測ESBLs36%，有12 株ESBL+產氣腸杆菌同時對頭孢噻肟和頭孢他啶敏感。
　　2.7 產頭孢菌素酶和ESBLs的檢測情況 （1）表型高產頭孢菌素酶11株，三維試驗9株陽性、2株可疑。（2）表型為高產頭孢菌素酶同時ESBLs陽性6株，三維試驗6株陽性。（3）ESBLs陰性、AmpC基因（+）但為低水平表達的菌株5株;ESBLs陽性、AmpC基因（+）但為低水平表達的菌株9株，三維試驗2株菌株陽性，其餘為陰性。
    
　　3 討論
    
　　產氣腸杆菌在抗生素選擇性壓力下，易產生穩定高產染色體1型酶，近來證實本菌也可產生質粒型ESBLs ［3］ 。從美國Virginia州某教學醫院分離出31株產氣腸杆菌，29株為SHV4，1株SHV3，1株SHV5，這些質粒可轉移至大腸杆菌，這31株菌對頭孢吡肟、亞胺培南均敏感，但都同時對慶大黴素、複方磺胺耐藥，細菌室也要查腸杆菌屬中的ES-BLs，並報告藥敏結果。許多陰溝、產氣腸杆菌也產ESBLs，希臘31/68（45.6%）、陰溝腸杆菌中18/56（32.1%）、產氣腸杆菌中7/12（58%）包含caz  R 、ctx  R 、cro  R 、ptz  R ，四代頭孢 R 自從1983年首次在德國發現超廣譜β-內酰胺酶以來，據報道其數量及種類已經在世界各地增長。在1992年歐洲的一些調查呈現出13%～16%的肺炎克雷伯杆菌產超廣譜β-內酰胺酶，在歐洲及北美洲的醫院中已經有產超廣譜β-內酰胺酶細菌引起院內感染爆發流行的報道。超廣譜β-內酰胺酶最常見於肺炎克雷伯杆菌，現在也在大腸杆菌及其他不同種的革蘭陰性菌中發現超廣譜β-內酰胺酶，主要由肺炎克雷伯杆菌和大腸杆菌產生。但近年來已見於其他腸杆菌屬細菌如陰溝腸杆菌、奇異變形杆菌［4］ 等。對三代頭孢和氨曲南耐藥，但對亞胺培南敏感，由質粒介導，普通TEM及SHV型β-內酰胺酶突變而來（三代廣譜頭孢菌素的不合理使用），質粒易通過接合作用轉移到其他不同種類的菌株，導致多重耐藥，可在正常腸道菌叢寄殖，成為院內流行和下次感染的隱患，易漏檢。頭孢西丁三相水解試驗是唯一能區別質粒AmpC酶與其他耐藥機製的方法，但在治療、流行病學、感染控製、檢測和藥敏試驗等諸多方麵的應用價值還有待研究。目前30%～50%腸杆菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產1型AmpC酶。碳青黴烯（泰能）是潛在的AmpC酶誘導劑，誘導力較強，但它對AmpC酶高度穩定，能同時殺死突變株，故沒有選擇去阻遏突變株的作用。AmpC酶由於AmpD基因在抗生素尤其是三代頭孢菌素的誘導下，產生突變去阻遏而產生，所以AmpC酶是誘導產生的。AmpCβ-內酰胺酶主要是由染色體介導，到20世紀90年代後有報道也可由質粒介導。通常產AmpC酶細菌除對四代頭孢（馬斯平）和碳青黴烯抗生素敏感外，對其他的β-內酰胺類抗生素及酶抑製劑複合製劑均耐藥。往往β-內酰胺類抗生素在治療過程中誘導產生大量Am-pC酶，並選擇出持續高產的突變株，從而引起臨床耐藥。雖然三代頭孢菌素是這些酶的弱誘導劑，但它具有高度選擇去阻遏突變株的作用，所以三代頭孢菌素對AmpC酶表現為耐藥。所有β-內酰胺酶抑製劑均不能解決AmpC酶的問題，相反，克拉維酸還是強的誘導劑。所以突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，而且對β-內酰胺酶抑製劑複合藥也耐藥。β-內酰胺酶是β-內酰胺類抗生素耐藥的最重要、最常見的耐藥機製，它由染色體上的AmpC基因表達產生。它在許多菌中都存在，有些多，有些少。例如大腸杆菌、沙門菌、誌賀菌、奇異變形杆菌中，100%的菌產酶，但產量極低。在醫院引發感染的菌如銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形杆菌、腸杆菌屬、弗勞地枸櫞酸杆菌、沙雷菌的臨床株，幾乎100%的產誘導型酶。與產基線水平酶的細菌不同的是，它們能產生大量的酶，從而成為耐藥株。由於革蘭陰性菌產ESBLs的比例較高，產AmpC酶細菌比例在增加，三代頭孢作為醫院內中、重度感染首選的安全性在降低，複合製劑對ESBLs有效，對AmpC酶無效，頭孢吡肟對AmpC酶有效，覆蓋麵更廣的危重感染仍以碳青黴烯類為首選，頭孢西丁三相水解試驗是唯一能區別質粒AmpC酶與其他耐藥機製的方法，但在治療、流行病學、感染控製、檢測和藥敏試驗等諸多方麵的應用價值還有待研究。

 

作者：薛長江 劉慧《中華現代臨床醫學雜誌》
    
　　參考文獻    
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　　3 Yan JJ，Ko WC，Jung YC，et al.Emergence of klebsiella pneumoniae isolates.Producing Inducible Hospital in Taiwan，2002，40（9）:3121-3126.   
　　4 Pagani L，Migliavacca R，PaUecchi L，et al.Emerging extended-spec-trumβ-Lactamases in proteus mirabilis.J ClinMicrobiol，2002，40（4）:1549-1552