【摘要】 目的 了解醫院銅綠假單胞菌的分布及耐藥情況，對2008年1—12月的分離出的銅綠假單胞菌分布及耐藥進行分析。方法 收集臨床標本經分離培養，采用紙片擴散(K-B)法，結果根據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)相關文件判斷。采用WHONET5.4係統進行藥敏分析。結果 一年間分離出147株銅綠假單胞菌，對十二種抗菌藥物體外敏感試驗結果顯示，耐藥率最高的是複方新諾明92.5%，其次是氯黴素、頭孢噻肟、慶大黴素、呱拉西林，分別為90.3%、60.5%、51.7%、50.3%。結論銅綠假單胞菌是導致醫院感染的主要病原菌之一，其耐藥機製複雜，有多重耐藥的特性，能天然抵抗多種抗菌藥物;提示臨床醫生在治療銅綠假單胞菌的感染過程中，應考慮其耐藥機製，加強對它的耐藥性連續監測，總結出醫院各病區主要致病菌的耐藥規律，對減少耐藥菌的產生有重要意義。
【關鍵詞】 銅綠假單胞菌;標本分布;耐藥率;藥物耐藥性監測
[Abstract] Objective To understand the distribution of Pseudomonas aeruginosa and drug resistance in hospital, Pseudomonas aeruginosa strains from January to December in 2008 were analyzed on their distribution and drug resistance.Methods Drug resistance test was performed by using Kirby-Bauer (KB) ,the results were analyzed with WHONET5.4 system according to the relevant documents of the United States Committee for Clinical Laboratory Standards. Results 147 strains Pseudomonas aeruginosa were monitored by 12 kinds of antimicrobial agents in vitro susceptibility test, results showed that the highest resistance rate was,sulfamethoxazole , 92.5 percent, followed by chloramphenicol, cefotaxime first cell, IP Great vancomycin, piperacillin 90.3%, 60.5%, 51.7%, 50.3%.Conclusion Pseudomonas aeruginosa is one of the main pathogenic bacteria in nosocomial infection,with complex resistance mechanisms, and characteristics of multi-drug resistant, which has natural anti-bacterial drug resistance. It is showed that clinicians in the treatment of Pseudomonas aeruginosa infection ,should take the full account of its resistance mechanism in order to enhance its continuous monitoring of drug resistance, summarize the resistant regularity of major pathogen , and reduce the emergence of resistant bacteria are important.
[Key words] Pseudomonas aeruginosa;distribution of samples; drug resistance rate ;drug resistance monitoring
銅綠假單胞菌是醫院感染的主要致病菌，可引起人體各部位的感染。該菌對多種抗菌藥物天然耐藥，所有的抗菌藥物在延長治療的過程中又均可產生耐藥。回顧性分析2008年1—12月我院臨床各種標本中，分離的147株銅綠假單胞菌的耐藥性資料，了解我院銅綠假單胞菌的分布及耐藥狀況，加強對銅綠假單胞菌的耐藥性監測，及時了解其耐藥趨勢，對減少耐藥菌的產生有著重要意義[1]。
1 材料與方法
1.1 菌株來源 來自本院2008年1—12月門診及住院臨床各科室送檢的膿液、血液、尿液、痰液、胸水、腹水、創麵分泌物等標本。從臨床各科標本中分離的銅綠假單胞菌147株。
1.2 藥敏試驗 收集臨床標本進行分離，培養鑒定。采用紙片擴散(K-B)法，通過WHONET5.4藥敏鑒定係統，根據美國臨床實驗室標準化委員會相關文件判斷結果。藥敏紙片：複方新諾明、亞胺培南、環丙沙星、氨曲南、呱拉西林、頭孢他啶、慶大黴素、阿米卡星、氯黴素、頭孢吡肟、美洛培南、頭孢噻肟等。藥敏紙片均由英國Oxoid公司提供。M-H瓊脂均為英國Oxoid公司產品[2]。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC2783。
1.3 分析方法 147株銅綠假單胞菌耐藥性分析，采用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.4軟件進行分析。
2 結果
2.1 分布率 2008年從各臨床科室送檢標本中分離銅綠假單胞菌147株，其中創麵分泌物分布率最高為62株，占42.4%。見表1。
2.2 藥敏率 147株銅綠假單胞菌對12種抗菌藥物體外藥敏試驗結果，見表2。表1 147株銅綠假單胞菌在臨床 各種標本中的分布構成比表2 147株銅綠假單胞菌對12種 抗菌藥物的藥敏率
3 討論
銅綠假單胞菌廣泛分布於自然界，人體皮膚、腸道、呼吸道均有存在，為條件致病菌，是醫院感染的主要病原菌之一[3,4]。可通過環境汙染、交叉感染、內源性感染、醫院性感染等途徑導致感染。特別在各種原因所致的人體抵抗力低下時引起皮膚感染、呼吸道感染、泌尿道感染、燒傷感染等，亦可導致菌血症、心內膜炎、囊性纖維變性等。銅綠假單胞菌的胞膜能產生具有黏附的藻酸鹽生物膜，使細菌易附於呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且物理屏障的形成使抗菌藥物的滲透性降低並且中和部分抗菌藥物，使被膜內的細菌處於生長不活躍期，導致對抗菌藥物不敏感。因此，引起下呼吸道感染的銅綠假單胞菌在臨床上治療比較困難。銅綠假單胞菌是下呼吸道的主要致病菌，在痰液中分離得居多，147株銅綠假單胞菌中62株來源於創麵分泌物，52株來源於痰液。銅綠假單胞菌的耐藥機製複雜，有多重耐藥的特性，能天然抵抗多種耐菌藥物，銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥主要產生多種β-內酰胺酶，氨基糖苷類抗菌藥物修飾酶、外膜孔蛋白D2(oprD2)缺失及外排機製。產超廣譜β-內酰胺酶是指由細菌質粒介導的能水解氧亞胺基β-內酰胺抗菌藥物，並可被β-內酰胺酶抑製劑所抑製的一類酶。β-內酰胺類抗菌藥物的作用靶位為細菌細胞膜上的青黴素結合蛋白，該類藥物必須首先通過外膜通道才能發揮抗菌效能，OprD2通道決定了細胞外膜的通透性。OprD2被認為是亞胺培南擴散的通道，其中單純OprD2基因缺失僅表現為對亞胺培南低水平耐藥[5]。氨基糖苷類抗菌藥物修飾酶通常由質粒和染色體介導，同時與可動遺傳因子(整合子，轉座子)也有關，從而導致耐藥性在同種或異種細菌間轉移，根據反應類型，氨基糖苷類藥物修飾酶有N-乙酰轉移酶，O-核苷轉移酶和O-磷酸轉移酶10類。目前已分離鑒定出30多種酶，酶的修飾導致了高水平耐藥[6，7]。我院2008年1—12月份分離的147株菌, 在臨床送檢各種標本中以創麵分泌物標本占首位42.2%，提示本院銅綠假單胞菌主要是以創麵感染為主。在表2中氯黴素、複方新諾明、頭孢噻肟的耐藥率為90.3%、92.5%、60.5%，因此，在治療時首先就要排除這類藥物。不可忽視的是對革蘭陰性杆菌最敏感的亞胺培南的耐藥率達21.8%，明顯高於國內其他報道，說明產金屬酶及碳青酶烯水解酶的銅綠假單胞菌占相當比率。有文獻報道[8]，引起亞胺培南產生耐藥的主要因素是使用過多亞胺培南抗菌藥物，因為用過亞胺培南抗菌藥物治療的患者，產生耐藥的概率是未使用過的24倍，亞胺培南是一種非典型的β-內酰胺類抗菌藥物，其對銅綠假單胞菌的活性，主要是通過特殊的孔蛋白通道OprD的擴散而實現的，這就意味著一旦孔蛋白通道消失，則銅綠假單胞菌對亞胺培南就會產生耐藥性[9～11]。因此，臨床上應該控製亞胺培南的使用。其他β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥率為頭孢他啶35%、頭孢吡肟33.3%、氨曲南40.4%。因此，在治療時首選頭孢他啶及氨曲南。但應注意這些藥物的應用易產生誘導酶，在長期使用過程中銅綠假單胞菌可由於微孔蛋白的突變可阻止抗菌藥物由胞膜進入胞質而產生耐藥。阿米卡星的耐藥率為42.2%，也可以使用，但它具有較強耳毒性及腎毒性，在臨床較少應用[12]。通過對147株銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析，希望臨床醫生在治療銅綠假單胞菌的感染過程中，充分考慮其耐藥機製,選用耐藥率低的藥物。為提高療效，減少藥物不良反應，減少耐藥菌株的產生，延長抗菌藥物使用壽命和合理使用抗菌藥物，臨床醫生應按規範積極送檢感染標本。同時，加強藥敏監測可以彌補由於細菌報告不及時獲得的缺陷，在長期的耐藥監測數據中總結出本院各病區主要致病菌的耐藥規律，製訂合理的治療方案，對降低細菌耐藥率、有效控製醫院感染具有重要意義。
作者：劉健
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