胃幽門螺旋杆菌治療後的複發與診斷技術的盲點

錄入時間:2010-10-25 8:56:31 來源：螺旋杆菌臨床研究進展

諾貝爾2005年醫學獎獲得者，二位澳大利亞醫師Warren和Marshall發現胃幽門潰瘍是胃螺旋杆菌造成的。他們的第一篇論文是基於58名患者的胃鏡和病理切片結果⁽¹⁾ 。這篇論文的精髓是把螺旋杆菌和胃幽門炎症和潰瘍聯係起來。這篇論文是30年前發表的，當時的注意力集中在胃幽門的炎症。而且把螺旋杆菌命名為胃螺旋杆菌。沒有錯，胃幽門是螺旋杆菌感染的一個重要的部位，但是近年來越來越多的事實說明，螺旋杆菌主要源頭是在口腔中^(2,3,4,5,6)，而胃幽門隻不過是這個疾病的繼發部位。有人在胃幽門的炎症多發病地區，做了三年連續跟蹤調查^(4),他們把研究的人群分為兩組，第1組159名胃幽門的炎症患者同時伴有牙科疾病，第2組200名胃幽門的炎症患者但沒有伴牙科病。在這二組人群中都用了消炎藥治療，在治療後第一年末，第1組胃幽門的炎症複發率為13.2 %，而第2組複發率僅為3.5 % 二者的P值 < 0.001，CI 95%）。在治療後第二年末，第1組病人複發率為18.4 %，第2組複發率僅為2.8 %（P<0.001）。第三年末時, 第1組複發率為20 %，第2組複率為3.8 %（P<0.001）。以上結果顯示，二組之間有明顯差別，也就是說伴有口腔疾病的胃螺旋杆菌感染者複發率高於單純胃螺旋杆菌感染者。他們的結論是; 1, 胃幽門的炎症同時伴有牙科疾病的患者組複發率高於胃幽門的炎症但沒有牙科病的患者組， 2, 治療口腔螺旋杆菌和胃螺旋杆菌炎症複發組的用藥量必須大於單純胃螺旋杆菌炎症者。凡是胃螺旋杆菌炎症的患者之所以出現複發，是因為口腔螺旋杆菌的存在。我們要把這些患者轉到口腔科作進一步的口腔螺旋杆菌炎症治療，否則感染複發率無法下降。

對於口腔疾病和胃螺旋杆菌之間的關係，美國症病防治中心（CDC）在美國進行了4504人群的研究⁽³⁾，患者的年齡在20到54歲之間。他們發現凡是口腔牙齦的齦囊 (Periodontal Pocket) 深度超過5mm以上者，血清中螺旋杆菌抗體陽性率ODDS比率在1.47以上（Cl 95%）。作者認為胃螺旋杆菌炎症的源頭在於口腔之中，然後隨著唾液吞咽到胃內，繼而造成胃幽門胃螺旋杆菌炎症，這樣的思路不是某一個人所想象出來的。它是當前國際醫學界從不同側麵所反映出來的主流思想 ^{(2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)} 。Bruce 還認為，螺旋杆菌在牙齒和牙齦之間的鈣質形成一種叫“生物膠片膜”（Biofilm），這種生物膠片膜，組成一道屏障，它阻擋了藥物進入這個區域，這也是為什麽在藥物一般劑量時可以消滅胃內螺旋杆菌，但仍沒有能力殺滅口腔螺旋杆菌的原因 ⁽³⁾ ，也就是為什麽在工業化國家中螺旋杆菌感染率低於發展中國家的原因，因為他們比較注重口腔衛生，定期去口腔科作牙齒清洗。

C¹⁴呼氣法的原理是吞服了同位素標記的Uresea進入胃內之後⁽¹⁴⁾，因為Uresea是螺旋杆菌的食物，經過體內代謝之後，C¹⁴進入轉化的CO2之中，當患者呼氣時，其標有同位素的CO2在呼出氣球內收集，再用同位素測定儀測定呼出氣內同位素C¹⁴以確定螺旋杆菌是否在體內存在。許多研究指示，它對胃內螺旋菌的診斷靈敏度很高，對診斷胃螺旋杆菌感染是沒有疑問的，但因為生物膜片膜的存在，在C¹⁴呼吸法測定時，口腔內螺旋菌炎症測定時成了它的盲點。而我們的試劑HPS是測定螺旋菌的排泄物，而這排泄物在胃內、食道內和口腔內都存在，所以用HPS來檢測螺旋杆菌感染時就不受這個屏障的影響。

如果我們有了以上共識的話，那就不難分析我們在浙江大學醫學院附屬第一醫院進行58例病人HPS和C¹⁴檢測的對比結果。58例中HPS有41例陽性，陽性率是70.7 %，這一數字和世界衛生組織報道中國螺旋杆菌的感染率75 %是比較一致的。所以講, HPS的靈敏度並不低。在58例C¹⁴測定陽性的21例中，隻有一例HPS是陰性。這兩個數值的對比（20/21）說明了二者(HPS和C¹⁴) 陽性符合率在95 %左右，這個數字和我們在德國進行臨床試驗，陽性率在97 %左右相當。

表6-1 HPS和C¹⁴測定之對比

HPS臨床試驗
		陽性	陰性	合計	陽性率
美利泰格	HPS	41	17	58	70.7%
浙一醫院	C¹⁴	21	37	58	36.2%

那麽為什麽C¹⁴的陽性率隻有36.2% 左右呢？我們在浙一醫院，又在浙江大學, 第二醫院等等杭州市共8個醫院的普查，C¹⁴, C¹³，胃鏡的陽性率都在40%左右。那麽這就出現一個疑問，為什麽世界組織講中國地區螺旋菌感染率在75%左右，那麽為什麽用C¹⁴的結果陽性率隻有在40% 左右，它們二者之差35%的病人跑到哪裏去了呢？對這一疑問的唯一答案也就是這35% 的病人有口腔螺旋杆菌感染，而C¹⁴無法把他們檢測出來。

如果用我們在浙一檢查的58例來解釋，那就是為什麽HPS陽性41例中，而C¹⁴陽性隻有21例，而有20例漏測？這正好說明了C¹⁴對口腔內螺旋菌炎症的測定是盲點，它不能完全發現在口腔內的螺旋杆菌。那正是因為這個屏障，口服同位素不能完全穿透Biofilm而進入感染區。

根據英國牛津大學的研究⁽¹⁵⁾，他們在22,000人群中的29名胃癌病人研究發現，69 %胃癌患者血液中存在螺旋杆菌抗體（用酶標測出）90mg/ml，而對照人群內隻有3.6mg/ml（P值小於0.01）。它和對照組的ODD值為2.77，這說明了這些患者很有可能是螺旋杆菌炎症長期存在而最後形成胃癌⁽¹⁶⁾。根據流行病的研究，長期慢性幽門潰瘍有12 % 轉變為癌症，如果這個數據可靠的話，中國的胃癌人群約有上百萬人之多。

有人進一步認為常規的胃螺旋菌炎症藥物劑量對牙斑（Dental plaque）內螺旋杆菌炎症菌源無效 ^{(3, 5, 6, 8, 9, 10, 12)}。所以他們認為胃螺旋杆菌炎症治療後的複發率高達80%，正因為齲齒及牙斑內螺旋杆菌的存在是引起胃螺旋菌炎症複發的重要因素。

我們常常講工業化國家的螺旋杆菌感染率隻有35%左右，比如講美國有2500萬人口患有胃螺旋杆菌炎症，每年有50萬新的螺旋杆菌炎症患者。每年有100萬人因為胃螺旋杆菌炎症住醫院治療。螺旋杆菌感染病在美國也是一個重要的疾病，受感染的人群比較廣泛。有一組英國的科學家⁽²¹⁾在倫敦四周24個城市裏調查137名中風患者和135名心肌梗塞患者發現，95名心肌梗塞患者其血液螺旋菌抗體增加（P=0.03），而57名中風患者他們的血液螺旋菌抗體都有明顯增加（P=0.07）。有人發現螺旋菌可能是造成大腦缺血⁽¹⁷⁾, 中風和心肌梗塞的原因之一^{(6, 7, 12, 18, 19, 20)}。這些發現指出螺旋菌感染已超越消化係統的疾病的範圍，這標誌著螺旋杆菌感染具有更深遠的影響。他們更進一步指出兒童時期患有螺旋杆菌炎症可導致成年後的心血管病增加^{(15, 21, 22)}。這也成了兒科學中新的關注的問題。

英國、意大利和埃及的聯合研究提出使人更為驚訝的報告⁽¹⁵⁾，他們認為頸動脈粥樣硬化是體內螺旋杆菌炎症長期存在而引起的。

中國在50～６０年代發動全國的醫療力量集中攻克血吸蟲。我認為螺旋杆菌感染問題的嚴重性遠遠超過血吸蟲病。因為前者僅僅在局部地區流行，而螺旋杵菌感染分布全國各地，受害的人群遠遠超過血吸蟲病受害的人群。

當今國際醫學界麵臨著新的挑戰，那就是把根治口腔螺旋杆菌炎症和胃螺旋菌炎症的治療組成一個整體。我想僅僅用C¹⁴呼氣法和侵入性檢查來檢測螺旋杆菌感染，是很難攻克這個醫學難關的^(23,24)。

我和我的研究團隊，在最近十幾年研究成功的唾液HPS法^(25,26)，已獲得美國和中國專利局申報的有關專利^(27,28)，希望我們HPS和相關的技術在這新的一輪攻克螺旋杆菌炎症老巢時能發揮它的作用。

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