慢性胃炎和消化性潰瘍是全球性的多發病。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,占全球癌症死亡原因的第二位,我國每年死於胃癌的患者占居惡性腫瘤死亡原因的首位。慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌與幽門螺杆菌感染密切相關。幽門螺杆菌感染是慢性胃炎主要病因(80%~95%),幽門螺杆菌感染幾乎無例外地引起胃粘膜炎症,感染後機體一般難以自行將其清除,而造成慢性感染。十二指腸潰瘍患者的幽門螺杆菌感染率為90%~100%,胃潰瘍為80%~90%。幽門螺杆菌感染與胃癌發病相關,己被WHO列為I類致癌物。在上世紀50年代以前,臨床診斷慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌除依據患者的臨床表現外,主要靠X線鋇餐檢查。慢性胃炎患者用氣鋇雙重造影顯示胃粘膜的微細結構時,萎縮性胃炎可出現胃粘膜皺襞相對平坦、減少；胃竇胃炎X線征表現為胃竇粘膜呈純鋸齒狀及胃竇部痙攣,或幽門前段持續性向心性狹窄,粘膜粗亂等。消化性潰瘍的X線直接征象為鋇劑填充潰瘍的凹陷部分造成的龕影。胃癌的X線征象主要表現為鋇劑充盈缺損(息肉樣或隆起性病變)、邊緣欠規則或腔內龕影(潰瘍),和胃壁僵直失去蠕動(癌侵潤)等。上世紀50年代日本首先發明內鏡,這種內鏡利用光導纖維原理,不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察，還可在直視下活檢作病理檢查。
1. 幽門螺杆菌感染的臨床檢測方法及評價
幽門螺杆菌(H.pylori)是1983年由澳大利亞學者Warren和Marshall首次從胃粘膜中分離出的一種螺旋杆菌,它的發現使人們對慢性胃炎、消化性潰瘍等許多胃腸道疾病的發病機製及其治療的認識發生了革命性的變化。目前幽門螺杆菌的診斷檢測方法包括侵入性和非侵入性兩大類。侵入性方法需通過內鏡獲取活組織進行檢測,非侵入性方法則不需進行內鏡檢查。
1.1 侵入性檢測方法
1.1.1 細菌培養:將胃粘膜活檢標本做微需氧環境下培養,如培養出幽門螺杆菌即可診斷為幽門螺杆菌感染。因其特異性高達100%,常被視為幽門螺杆菌感染診斷的"金標準"。可用於驗證其它診斷性實驗,亦可用於藥敏試驗、細菌分型、致病基因的研究等。但它是幽門螺杆菌診斷試驗中技術要求最高的一種方法,需要經費、時間和人力均較多,因此限止了其臨床使用,主要用於科學研究。還應注意,胃粘膜組織中細菌量過少,細菌繁殖能力差等因素可能會影響幽門螺杆菌的培養而導致假陰性。
1.1.2 快速尿素酶試驗(RUT):幽門螺杆菌產生的尿素酶,可分解尿素產生NH3和CO2,NH3的產生可使pH值升高,胃粘膜組織呈堿性,據此原理可通過加入pH指示劑通過顏色的改變判斷有無幽門螺杆菌感染存在。目前已有多種尿素酶試劑盒或試紙可供臨床使用,因其操作簡便、費用低、省時,成為侵入性檢測方法的首選。快速尿素酶試驗己有許多方法的改進,如應用化學發光pH指示劑,使結果出現更快,敏感性提高50倍。在內鏡檢查時使用幽門螺杆菌敏感化學感受檢測器,其敏感性92%、特異性95%,且需時僅1min。采用定標的快速尿素酶試驗,可測定幽門螺杆菌定植密度,根據黃、綠、淡藍反應,可對結果進行分級,與組織學方法相比,敏感性和特異性分別為89%和88%( 1)。
1.1.3 胃粘膜組織切片染色鏡檢:將胃粘膜活檢組織標本固定、脫水後常規石臘包埋、切片染色、鏡下觀察,根據幽門螺杆菌的形態學特征進行檢測和分折,可以直接觀察胃粘膜表麵定植的幽門螺杆菌。其染色方法有W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色等。因染色方法的不同,各有不同的特點,其中免疫組化染色是一個高敏感和特異的染色方法,它是組織學檢測的"金標準"( 2)。
1.1.4 胃粘膜直接塗片染色鏡檢:即將胃粘膜組織直接塗於玻璃片,一般用Gram染色後相差顯微鏡下觀察幽門螺螺杆菌。Piccolomini等( 3)]報道了用Leifson鞭毛染色法診斷幽門螺杆菌感染,用Leifson鞣酸一品紅染色法來做胃活檢標本印片細菌學檢查,以顯示幽門螺杆菌的鞭毛,並與組織學檢查、快速尿素酶試驗和細菌培養等方法進行比較。Leifson染色法15分可完成,其特異性和敏感性與其它檢查方法無顯著性差異(P<0.05)。因比,Leifson染色法具有快速、敏感、可回顧性分析等優點,是一種非常有用的侵入性試驗方法。
1.1.5 聚合酶鏈反應試驗(PCR檢測技術):利用與幽門螺杆菌功能基因分布有關的核酸片段設計PCR引物或探針,依次進行體外基因擴增或雜交,通過對該菌DNA的測定而診斷有否感染幽門螺杆菌。目前幽門螺杆菌的多種基因,如尿素酶(A、B、C、D)基因,16S-rDNA基因,VacA及CagA基因均已克隆成功,根據幽門螺杆菌不同的耙基因,設計不同的引物,從而建立不同的PCR係統,用來檢測幽門螺杆菌都取得了成功。用作PCR的胃粘膜標本應作勻漿處理和/或用特殊緩衝液溶解,以便獲取足夠的DNA。反應混合物中含有耐熱DNA聚合酶、核苷酸、引物以及用來測定幽門螺杆菌DNA的胃粘膜標本。在PCR儀上經過30~40個擴增循環後,擴增產物可經凝膠電泳分析。如果在電泳中出現與引物相符的DNA帶,可判斷為陽性。現在常用來識別幽門螺旋杆菌DNA的引物來自尿素酶基因(UreA)和16S-rDNA基因。PCR目前主要是用作分子生物學及分子流行病學研究,尤其是用於菌株的DNA分型。幽門螺杆菌基因組DNA203bpPCR產物的單鏈構象多態(SSCP)也可用於分析和鑒定臨床分離的幽門螺杆菌菌株。SSCP-PCR不僅可以用於大規模的幽門螺杆菌流行病學調查,而且能正確評估根除治療後再現的幽門螺杆菌是複發還是再感染。該方法簡單快速、敏感性強,易於比較。但PCR方法應用於胃活檢組織診斷幽門螺杆菌感染,與細菌培養和組織學染色鏡檢比較無明顯優越性。現在PCR可通過鼻胃管收集5ml胃液作PCR檢測,敏感性96%,特異性100%(4)。采用膠囊包裹的尼龍線取胃液標本的方法,使這一診斷性試驗的侵入性更小(5)。胃液PCR檢測幽門螺杆菌敏感性高,但存在引物特異性問題,如針對尿素酶基因的引物,可能與口腔和胃內其它尿素酶陽性菌叢起交叉反應。
1.2 非侵入性檢測方法
1.2.1 C13和C14尿素呼氣試驗(UBT) 幽門螺杆菌產生的尿素酶可將內源性或外源性尿素分解成NH3和CO2,後者在小腸上段吸收,進入血後隨呼氣排出。口服一定量的C13和C14尿素後,通過高靈敏度質譜儀或液閃儀分別測定呼氣中C13和C14的量可判斷有無幽門螺杆菌感染。C13為穩定同位素,無放射性,但價格昂貴；C14為放射性同位素,輻射量較小,也有較高的安全性,其價格較廉,但孕婦及兒童仍不宜采用,且大規模使用可能給環境汙染帶來隱患。尿素呼氣試驗突出的優點是: (1) 無創、方法簡便,不需要通過內鏡獲取標本；(2)克服了胃內幽門螺杆菌"灶性分布"及取材局限的缺點,能反映"全胃"情況,並可對胃內幽門螺杆菌的感染密度作半定量評估。尿素呼氣試驗有較高的敏感性和特異性,但仍受諸如藥物、上消化道出血、胃內其它產生尿素酶細菌等因素影響,可能出現假陰性或假陽性。該法還受臨界值高低的影響,因此臨界值的確定非常重要；此外,也受服藥至呼氣收集間隔時間長短的影響,得到被檢者的配合亦很重要,年幼兒童檢測可能會有困難。呼氣試驗因儀器較貴,限製了它在基層醫院的應用。但從臨床條件出法,可作為根除治療後一種複查方法；有人提出也適合於大規模流行病學調查,作者認為,見於C14的放射性及C13的昂貴費用,將呼氣試驗用於流行病學調查顯然是不合適的。
1.2.2 15N尿氨排泄試驗:口服含15N尿素後,利用15N尿素可被幽門螺杆菌產生的尿素酶分解產生NH3和CO2, NH3經吸收在肝髒代謝而經尿中排出的原理,通過色質聯用儀器檢測尿中15N尿氨而判斷有否幽門螺杆菌感染。該法無創、無放射性,敏感性和特異性高,但檢測結果受機體吸收、代謝、排泄等眾多因素幹擾,且設備昂貴,臨床應用受到一定限止。
1.2.3 糞便幽門螺杆菌抗原檢測:由於定居在胃上皮細胞表麵的幽門螺杆菌,隨著胃粘膜上皮的快速更新脫落,幽門螺杆菌也隨之脫落,並通過胃腸道從糞便排出。幽門螺杆菌糞便抗原檢測試檢采用酶聯免疫分析雙抗體夾心法,能夠特異性診斷人體內幽門螺杆菌感染。資料顯示該方法敏感性96.1%, 特異性98.5%(6)。該方法操簡便、省時、不需昴貴儀器,適用於嬰幼兒、兒童幽門螺杆菌感染的檢測,幽門螺杆菌根治療效評價,以及幽門螺杆菌感染的流行病學調查等(7,8)。糞便幽門螺杆菌抗原檢測試檢另一獨特的優點,如尿素呼氣試驗在有胃部分切除手術史的患者中準確性有限,此試驗則不受影響；尿素呼氣試驗需被檢者配合,年幼兒童可能會有困難,而此試檢僅需收集患兒糞便標本。現在,在美國有兩家公司生產該試劑,其中一家就是我們Ameritek USA,產品稱"HpAg"；另一家公司的產品稱"HpSA"。
1.2.4 血清及分泌物抗體檢測:幽門螺杆菌菌體表麵存在多種抗原成分,如尿素酶、脂多糖、粘附素等成分,這些抗原均可刺激宿主產生免疫反應,產生IgG、IgA、IgM抗體,傳統的血清學檢測主要是檢測可長期存在於血清中的IgG抗體。常用的方法主要有酶聯免疫吸附法、免疫酶試驗、免疫印跡技術、膠乳凝集試檢等。酶聯免疫吸附法(ELISA)是目前最常選用的定性或定量的檢測幽門螺杆菌抗體IgG的方法。但由於常選用活體細菌、福爾馬林處理過的細菌、酸性甘氨酸抽取物等製備物作為抗原,與其它的細菌間可能發生交叉反應,影響檢測結果。近年來應用純化尿素酶作為抗原來檢測抗體,提高了特異性；新型血清抗體的檢測方法,如快速免疫色層法(Flexpact,TMHp)該法是根據反向免疫色層法原理,快速、定性測定血清Hp-IgG抗體,與組織學檢查對照,其敏感性為94.68%,特異性為89.04%,符合度為92.22%(9)；Hp快速檢測試檢(CIM test),它利用免疫層析技術檢測全血、血漿或血清中的幽門螺杆菌特異抗體，該方法敏感性和特異性較高,隻需采末稍血用試劑盒檢測,15分便可得到結果。由於幽門螺杆菌感染數周後才出現特異性抗體,幽門螺杆菌陰性者血中也可存在交叉反應性抗體(如空腸彎曲菌),且幽門螺杆菌根除治療後6~8個月內甚至幾年可持續在陽性水平,故血清學陽性不能完全肯定患者有活動性感染,陰性也不能排除初期的感染。因此,血清學檢測不宜作為現症感染或根除療效評估的標準,主要用於易感人群的篩查及流行病學調查。CIM 試劑盒含有一個基於高度保守的重組抗原,故可以區分現症感染或既往感染。但該法在根除治療6個月內仍不能很好的區分現症或既往感染,目前隻可作為篩查初診患者幽門螺杆菌感染的方法(10)。尿液、唾液等分泌物抗體檢測方法,取樣簡便,無痛苦,其敏感性、特異性與血清學試驗相似,結果也可受某些因素影響。
此外,侵入性診斷方法中的基因檢測和非侵入性診斷方法中的基因芯片及蛋白芯片檢測,都有較高的敏感性和特異性,但因這些方法技術要求較高,不易普及而多用於科學研究。
上述侵入性和非侵入性檢測方法主要針對胃幽門螺杆菌感染。C13和C14尿素酶呼氣試驗、15N尿氨排泄試驗,對口腔幽門螺杆菌感染的檢測則成盲點,無法檢出口腔中幽門螺杆菌的存在。由於口腔中菌群的複雜性及分布不均,可能影響從口腔中培養分離幽門螺杆菌。口腔標本的PCR檢測是一種間接的方法,它的敏感性為84%,特異性為82.07%(11)。糞便幽門螺杆菌抗原檢測、血清及分泌物抗體測定,既反映胃,也反映口腔幽門螺杆菌感染。目前尚無單獨用於口腔幽門螺杆菌感染理想的檢測方法。
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