肝硬化患者由於胃腸道瘀血、膽汁酸和胃酸的相對缺乏、腸道運動障礙等因素,可導致腸腔需氧菌增多,結腸的細菌移行至空腸和十二指腸,引起小腸細菌過度生長。以空腸或十二指腸液細菌培養,菌落數成人>105/ml,小兒>104/ml為標準。繼而引起小腸吸收功能障礙,營養不良,增加內源性感染即菌群從腸道粘膜侵入機體局部組織或附近體液,由此進入血液和身體其他部位和內毒素血症的機會。內源性感染和內毒素血症又進一步加重肝損害。作者對近年來有關肝硬化合並SIBO的研究作一綜述。
1、肝硬化合並SIBO的微生態變化
人類腸道的微生物大部為類杆菌屬中的厭氧菌、大腸埃希菌及腸球菌,乳酸杆菌及類白喉杆菌也很常見。從小腸到結腸,隨著腸道的下行細菌總數也增加。腸道原籍菌群特別是厭氧菌如雙歧杆菌、乳酸杆菌等具有定植性和繁殖性,起生物屏障作用,可阻止外籍菌群在腸道內的定植和繁殖。肝硬化患者結腸細菌可上移至小腸。環境中的金葡菌、白色念珠菌等可定植到小腸,醫院環境的一些條件致病菌如銅綠假單胞菌、產超廣譜酶ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,及耐藥性葡萄球菌等也可定植到腸道粘膜。
Guarner等觀察發生自發性腹膜炎的肝硬化實驗鼠中,其盲腸段細菌過度生長,特別是需氧菌。Zhang觀察用CCl4誘導的肝硬化大鼠模型與正常大鼠,前者SIBO的發生率高,正常大鼠無SIBO。王錦輝、劉偉分別用葡萄糖-氫、乳果糖-氫呼氣實驗得出肝硬化伴SIBO的發生率為氨膽酸口服,測呼出的CO總放射量檢測出肝硬化患者存在SIBO,為25.9%,與空腸液細菌培養的結果一致,大多數細菌為G-細菌,有分解膽汁酸的能力。梁後傑等觀察到肝硬化患者細菌潛生體cgc和群集率顯著高於正常人,肝硬化患者的cgc具有傳代生長、活動能力強和抗生素耐受力強的特點。肝功能越差,細菌cgc形成率越高。
2、肝硬化發生SIBO的機製
2.1膽汁酸缺乏 肝髒分泌的結合型膽汁酸在小腸部位對由口腔、胃、回腸、盲腸來源的外籍菌有抑製作用,遊離型膽汁酸在腸道內通過調節pH值而調節腸道菌群平衡,間接影響小腸菌群。肝硬化患者由於膽汁酸排泄障礙、腸道內膽汁酸被動吸收增加,加上過多繁殖的細菌分解了結合型膽汁酸,加劇腸道內結合型膽汁酸的缺乏,引起腸道內細菌繁殖的惡性循環。
2.2腸道運動障礙 Perez-Paramo[10]觀察到肝硬化伴腹水大鼠,其SIBO的發生與腸道傳輸功能障礙有關,心得安治療能降低門脈壓,改善肝硬化實驗鼠的腸道運動功能,降低SIBO和細菌移位bacterialtranslocationBT發生率。Sadik研究了門脈高壓患者的胃、小腸、結腸傳輸時間,發現男性患者的胃排空時間、小腸傳輸時間比正常人明顯延長,合並SIBO的門脈高壓患者小腸傳輸時間比無SIBO患者明顯延長,結腸傳輸時間在健康人群和患者之間無差別。
人體腸道的蠕動是小腸非免疫清除細菌的重要機製。肝硬化合並門脈高壓性腸病時,腸道黏膜的充血、水腫影響小腸周期性活動,口-盲傳輸時間延長。胃腸道激素紊亂如血管活性腸肽水平增高影響胃排空,胰高血糖素升高可能影響小腸動力,小腸內容物的滯留導致細菌過度繁殖。移行運動複合波的改變影響膽汁的分泌,膽汁酸的減少進一步加劇細菌繁殖。
2.3機體的應激反應 動物實驗已證實肝損害能引起小腸菌群紊亂。Freestone等研究發現,在兒茶酚胺存在情況下,人體小腸中的一些非致病大腸埃希杆菌分離群的生長明顯增加,兒茶酚胺不僅是神經遞質,而且也能直接刺激大量致病菌的生長。肝炎重度活動時炎症因子對腸黏膜引起損傷,肝硬化並發出血甚至休克可引起腸黏膜缺血和再灌注損傷,均引起原籍菌損害。Li觀察到慢性重度肝炎與輕度肝炎和正常人群相比,前者腸道雙歧杆菌數量明顯減少,腸杆菌、腸球菌、酵母菌數量增加,腸道定植抗力下降。
2.4胃酸缺乏、抗生素的應用 Shindo等觀察到肝硬化並SIBO的發生與胃液高pH值有相關性。Bauer觀察到肝硬化SIBO患者與同時接受抑酸劑治療有很大關係。門脈高壓性胃病導致胃酸缺乏、高胃泌素血症、胃功能障礙,減弱殺菌作用。抗生素的濫用是腸道菌群紊亂最常見的原因,會導致大腸埃希菌的優勢繁殖,腸道去汙療法必須檢測腸道菌群的變化和使用乳酸杆菌。
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