3 肝髒與藥物代謝的關係及肝病時抗菌藥物的應用
3.1肝髒與藥物代謝的關係 藥物包括抗菌藥物均經肝髒生物轉化、解毒、消除。藥物在肝內代謝分兩期:第一期在肝髒氧化還原酶或水解酶的作用下產生代謝物,其作用與原藥的生物活性不同,並具有毒性;第二期為代謝物在肝髒轉移酶的作用下,與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、穀胱甘肽等形成可溶解的代謝物,減低毒性且易從膽汁或尿排泄。肝病時有幾種情況可影響藥動學。如嚴重肝病伴肝實質明顯損傷;肝硬化門脈高壓側支循環的建立,藥物經肝代謝的機會減少;肝病時藥物與蛋白質親和力降低,以及肝髒受損時白蛋白合成減少,均使遊離的藥物濃度增加;肝硬化時有大量腹水,細胞外液量增加,使藥物分布容積增大;肝硬化門脈高壓,消化道淤血或黏膜慢性炎症、食管胃底靜脈曲張破裂等影響口服藥的吸收;病毒性肝炎、酒精性肝炎以及原發性膽汁性肝硬化晚期,均有肝實質細胞受累,使肝髒對藥物的代謝功能減退。有些抗生素如利福平對肝藥酶有誘導作用,通常因藥物在肝內代謝加速而血濃度降低,但在肝功能損害時,肝藥酶作用減少,血濃度可明顯增高。
肝病時抗菌藥物的應用
1、藥物主要由腎髒排泄,肝功能減退時不需要調整劑量,有氨基糖苷類如慶大黴素、阿米卡星,青黴素,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢吡肟,萬古黴素,多粘菌素等。
2、藥物經肝、腎兩種途徑清除,肝功能減退時血藥濃度升高,如同時有腎功能損害時,則血藥濃度升高尤為明顯,故嚴重肝病時需減量。脲基青黴素類,如美洛西林、阿洛西林、呱拉西林,經腎清除50%～75%,肝功能減退時清除減少,需減量應用,嚴重肝病時阿洛西林需減量50%。頭孢菌素類中的頭孢呱酮、頭孢曲鬆、頭孢噻肟及單酰胺類的氨曲南等也經肝、腎排泄,前二者肝膽係統排出>40%,嚴重肝病時,尤其是肝腎功能均減退時需減量應用。氟喹諾酮類氧氟沙星、左氧氟沙星主要經腎排泄,但嚴重肝功能不全者仍需減量應用。環丙沙星僅在重度肝功能減退時藥物清除減少,通常可正常劑量使用,重度肝功能減退時減量慎用。培氟沙星、氟羅沙星在肝硬化患者中清除減少,需減量使用。
藥物主要由肝髒清除,肝功能減退時清除明顯減少,但並無明顯毒性反應發生,故肝病患者仍可應用,但需謹慎,必要時減量給藥。大環內酯類如紅黴素可按原劑量謹慎使用或略減量應用。阿奇黴素、羅紅黴素在肝硬化患者中消除半衰期延長,肝功能減退者減量使用,並密切觀察。克拉黴素可正常劑量給藥,同時伴腎功能損害時需劑量調整。克林黴素在肝病時消除半衰期自正常的3h至614h,血藥濃度升高,可引起血清轉氨酶升高,需減量謹慎應用;林可黴素在肝病時清除減少,也宜減量使用。
主要經肝或有相當量藥物經肝清除,肝功能減退時藥物清除或代謝減少,導致毒性反應發生,肝病時宜避免應用。如紅黴素酯化物、氯黴素、四環素類、磺胺類、利福平、異煙肼、兩性黴素、酮康唑、咪康唑等。
總之,肝硬化患者因其免疫力低下等因素易於合並各種細菌感染。早期診斷、治療細菌感染,是提高肝硬化患者的生存率和生活質量的關鍵。而肝病時抗菌藥物在體內代謝又有其特殊性,不合理的抗菌藥物應用不但不能控製感染,還會進一步損害肝髒功能。因此,對肝硬化合並細菌感染,應結合肝硬化時藥物在體內的代謝特點,選擇抗生素控製感染。科學合理地選擇和應用抗菌藥物,才能有效地控製感染,真正提高肝硬化患者的生存率和生活質量。
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