2、肝硬化合並細菌感染的類型
2.1自發性細菌性腹膜炎（SBP）SBP是指在沒有任何明顯的外部或腹腔感染灶的情況下,突然發生的細菌性腹膜炎,最常見於嚴重肝病,包括慢性、亞急性、急性肝病,也可出現在其他疾病,如充血性心力衰竭、惡性腫瘤和腎病伴腹水時。伴腹水的住院患者中,SBP的發生率在7%～23%。肝硬化易於發生SBP的情況有上消化道出血、暴發性肝衰竭、經曆侵入性檢查或治療操作以及血中膽紅素濃度高等。
2.1.2臨床特點 SBP的典型臨床特征包括發熱、寒戰、腹痛、腹脹以及腹水增長,可能伴有腹膜刺激征或肝性腦病。約1/3的SBP患者不出現腹部症狀,而僅表現為肝性腦病、上消化道出血或腎功能不全加重,因此,對伴腹水的患者應高度懷疑SBP[9],必要時可常規進行診斷性腹腔穿刺術,以明確診斷。SBP的診斷主要依靠臨床症狀、體征和或腹水多形核細胞計數≥0125×10/L,有時需要結合腹水培養結果在床旁將腹水直接種入血培養瓶中可提高陽性率。在近1/2至3/4的SBP病例中,腹水培養結果陽性。在出現模棱兩可的結果時,腹水pH值降低及乳酸鹽濃度升高可提示SBP。Viallon等報道,診斷SBP最敏感的標誌物是血清前降鈣素>0175ng/mL,敏感性為95%,特異性為98%,故血清前降鈣素可能會成為診斷肝硬化合並SBP的有用指標。SBP最常見的病原體為需氧革蘭陰性杆菌,大多為大腸杆菌和H.pneumoniae。有20%的成人及大多數患兒SBP由肺炎球菌感染所致,較少見的是其他鏈菌屬的感染,如產單核細胞李斯特菌、H.influenzae和綠膿杆菌等,厭氧菌感染不多見,一般出現在消化道穿孔或梗阻時,多種微生物感染或培養出白色念珠菌或脆弱擬杆菌,常提示急腹症所致的繼發性腹膜炎。
2.1.3 治療與預防 SBP治愈率為70%～90%,院內生存率為50%～70%[12],病死率為30%～50%,1年複發率為30%～70%[2]。早期診斷和應用更有效的抗生素治療是近10年來改善SBP預後的最有效辦法。常用的抗生素有第三代頭孢菌素、喹喏酮類、氨苄西林合並克拉維酸等,氨基糖苷類因可導致腎功能衰竭應避免使用。第三代頭孢菌素是首選的抗生素,80%以上患者可獲得治愈。但近年來,由於廣泛大量應用第三代頭孢菌素以及產超廣譜β內酰胺酶的大腸杆菌菌株的出現,第三代頭孢菌素對其耐藥性逐年增加。由耐藥菌株感染者可選用呱拉西林2他唑巴坦或亞胺培南治療。盡管炎症可得到控製,但SBP能引發嚴重的並發症,如腎功能受損、上消化道出血和肝功能惡化,導致病死率增加。因為潛在的肝病的嚴重性和感染的高複發率,肝硬化患者在SBP治愈後,長期預後仍然不好。SBP高危患者,包括伴上消化道出血或腹水總蛋白濃度降低的住院肝硬化患者,應考慮應用選擇性小腸去汙染預防SBP。多項研究表明,應用抗生素進行SID,不僅有效,而且節省了費用。效價分析表明,腹水總效,而且節省了費用。效價分析表明,腹水總蛋白濃度≤10g/L、以往有SBP病史的患者預防用藥最有利。常用的抗生素為諾氟沙星和環丙沙星。
2.2尿路感染 肝硬化患者經常發生尿路感染,它是發生菌血症的一個重要危險因素。尿路感染女性比男性常見,值得注意的是,菌尿在患原發性膽汁性肝硬化的女性較其他肝病發生率更高，合並SBP者菌尿的發生率6114%較不合並SBP者713%高的多。無症狀性菌尿很常見,留置尿管易於發生尿路感染。導致尿路感染的微生物與非肝硬化人群相似,多由革蘭陰性杆菌引起,可給予第三代喹諾酮類藥物諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星或者傳統有效的增效磺胺甲基異惡唑,因為這些藥物能明顯抵抗革蘭陰性菌,並在尿液的濃度很高。泌尿係感染也可用其他抗菌藥物,包括阿莫西林加克拉維酸或口服頭孢菌素治療。
2.3菌血症 Johnson等報道,大約70%的住院肝硬化患者可發生菌血症,其發生率隨肝病嚴重程度遞增,失代償期肝病患者菌血症發生率明顯高於代償期肝病患者,存在菌血症則提示預後較差。
菌血症以革蘭陰性菌感染為最常見,其中以大腸杆菌、肺炎克雷伯杆菌為主,部分菌血症患者可檢測到革蘭陽性菌,以鏈球菌屬和金黃色葡萄球菌為主。菌血症的來源包括胃腸道,繼發於大腸杆菌和其他小腸細菌的菌血症發生率高也證明了這一點。其他重要的菌血症來源包括尿路、呼吸道、膽道以及血管內器械。最近發現,內鏡下注射氰基丙烯酸酯預防胃底曲張靜脈出血並不能限製細菌的擴散,相反可能會帶來菌血症的發生,內鏡附屬的鉗道是細菌的主要來源,但大多數菌血症是一過性和無關緊要的。
2.4肺炎 Johnson等報道,酗酒可能是發展為肺炎最重要的易患因素。大多數肺炎是由於吸入口咽部內容物至肺內所致,其他導致肺炎的危險因素包括上消化道出血、外科手術、機械換氣、腹水及侵入性操作如食管胃十二指腸鏡檢查等。在一般人群和酗酒人群中,肺炎鏈球菌是最常見的肺炎病原體。臨床表現包括突發高熱,常伴寒戰、咳嗽、咳鐵鏽色痰等。並發症包括膿胸、空洞形成、心內膜炎和骨髓炎。革蘭陰性菌肺炎由大腸杆菌、肺炎克雷伯杆菌和H.influenzae所致。厭氧菌引起的胸膜、肺部感染常發生在吸入口咽部內容物後,嚴重的牙周疾病易誘發厭氧菌感染。住院的肝硬化患者常發生機會性的肺部感染,Mabee等對21例肝硬化合並肺炎的住院患者進行了支氣管鏡檢查,16例7612%分離出呼吸道病原體,結果發現,真菌感染在肝硬化患者很常見,7例肝硬化合並真菌性肺炎中,6例8517%死於呼吸道疾病。對那些抗生素治療無效者,可進行診斷性的支氣管鏡檢查和經驗性的抗真菌治療。
2.5結核 免疫功能減弱或營養不良的宿主是肺結核高發人群,慢性肝病尤其是失代償期肝硬化是此感染的危險人群之一。肺結核在酗酒人群比一般人群更常見。常見症狀有發熱、體重下降、夜間盜汗和咳嗽。結核性腹膜炎臨床表現類似SBP,胸部X線常提示肺結核,腹水乳酸脫氫酶>90U/L是篩選的有用指標,最準確的診斷需要通過腹腔鏡進行腹膜活檢和結核分支杆菌培養。由於藥物代謝受損,應用抗結核藥時應慎重。但除失代償期肝硬化患者外,幾乎所有患者都可耐受標準的抗結核藥物聯合治療,且能夠治愈。Saigal等發現,對並發結核的慢性肝病患者,服用以氧氟沙星為基礎不含利福平的抗結核藥和以利福平為基礎的組方同樣有效,而且前者可降低肝毒性。
2.6其他感染 肝源性胸水可繼發感染,常發生於胸腔管引流後閉塞的胸膜間隙,引起膿胸。Xiol等報道,24例肝硬化患者發生自發性細菌性膿胸,約50%患者可同時有細菌性腹膜炎,需應用靜脈滴注抗生素治療,20%患者在治療期間死亡。常見的感染為大腸杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鏈球菌和腸球菌屬。皮膚和軟組織感染在肝病患者感染中大約占10%,損傷和傷口感染很常見,肢體較低部位蜂窩織炎和淋巴管炎在伴浮腫和腹水患者可見到。A族鏈球菌和葡萄球菌是常見的病原體,而腸杆菌、肺炎球菌、弧菌屬、產單胞菌屬和許多不常見的病原體也可引起這些感染。Vlnificus弧菌常見的病原體也可引起這些感染。感染可使肝硬化免疫力低下者發生進展迅速的皮膚損傷和膿毒症,而且常常是致命性的,故早期診斷和治療很重要。酗酒者對治療反應較差,可能需要外科清創術。細菌性心內膜炎可並發於肝硬化患者,且女性居多。對肝病晚期出現急性病情惡化者,應考慮細菌性心內膜炎存在的可能,尤其有消化道出血、SBP、肺炎、導管插入等誘因時機會更大。受累瓣膜以二尖瓣多見,引起心內膜炎的主要細菌是金黃色葡萄球菌。
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